Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача справок
о составе семьи
(с места жительства)"

                                               Руководителю администрации

                                           ГП "Сосногорск" ______________

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                       (адрес проживания)

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                             Заявление

     Прошу выдать выписку из похозяйственной книги о:

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе:

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     3. Контактные телефоны: ____________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ  __________________________ серия __________ N _______ Дата

выдачи ____________________ Выдан _______________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат\ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г.           _____________________________

            (дата)                                  (подпись заявителя)