Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Признание помещения
жилым помещением, жилого
помещения непригодным для
проживания и многоквартирного
дома аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции"

                                               Руководителю администрации

                                        городского поселения "Сосногорск"

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                          наименование юридического лица,

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                           телефон ______________________

                               Заявление

     В  соответствии со статьей 15 Жилищного кодекса Российской Федерации

прошу   провести  обследование  и  оценку  помещения,  расположенного  по

адресу:

_________________________________________________________________________

                  (указывается адрес помещения)

в целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается цель: признание помещения жилым помещения или жилого

   помещения непригодным для проживания; признание многоквартирного дома

            аварийным и подлежащим сносу или реконструкции)

     Данные    о    заявителе    (юридическом   лице  или  индивидуальном

предпринимателе),    которые    потребуются    в    случае    направления

межведомственного запроса (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ  _________________________  серия __________ N ____________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат\ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                    (подпись заявителя; печать - для

                                             юридических лиц)