Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства
Республики Коми
по социальному развитию
от 22 мая 2012 г. N 1079
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по выдаче специального
удостоверения (дубликата
удостоверения) единого образца
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации
вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС"

"Приложение N 14
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче специального
удостоверения (дубликата
удостоверения) единого
образца гражданам,
подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС

Рекомендуемая форма

                               __________________________________________

                                (наименование Агентства, государственного

                                                   бюджетного учреждения)

                               от _______________________________________

                                                                (фамилия)

                               _________________________________________,

                                                          (имя, отчество)

                               проживающего по адресу: __________________

                               _________________________________________,

                               тел., E-mail (при наличии): ______________

                               Жалоба

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ________

_________________________________________________________________________

(наименование   центра  по    предоставлению    государственной   услуги,

фамилия,    имя,   отчество  должностного  лица,  специалиста  центра  по

предоставлению  государственных  услуг,  решения и действия (бездействие)

которых  обжалуются)  принятое  (осуществленное)  в  ходе  предоставления

государственной  услуги  по  выдаче специального удостоверения (дубликата

удостоверения)    единого  образца  гражданам,  подвергшимся  воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

 а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                      действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного, прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                   которым должен быть направлен ответ)

                                   ______________________________________

                                       (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

 (дата, вх. N)                (подпись, расшифровка подписи специалиста)

---------------------------------- линия отрыва -------------------------

                             Расписка-уведомление

Жалобу гр. _______________ принял специалист __________________ (Ф.И.О.).

Жалоба зарегистрирована "___" ______________ 20____ г. N _______________.

Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

                    Телефон _____________ Режим работы ________________".