Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                              (рекомендуемая)

                                    Главе администрации МО ГО "Сыктывкар"

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    г. Сыктывкар,

                                    ул. _________________________________

                                    дом __________, кв. _________________

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

Прошу предоставить меры социальной поддержки на услуги бань на территории МО ГО "Сыктывкар" по следующей категории (выбрать ниже нужную категорию, поставив следующие знаки: V или +):

неработающие инвалиды 1 и 2 группы, получающие пенсию ниже величины прожиточного минимума, установленного в среднем на душу населения для южной природно-климатической зоны Республики Коми, и проживающие в домах с частичным благоустройством и печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар"

неработающие пенсионеры (женщины, достигшие возраста 55 лет и старше; мужчины, достигшие возраста 60 лет и старше), получающие пенсию ниже величины прожиточного минимума, установленного в среднем на душу населения для южной природно-климатической зоны Республики Коми, и проживающие в домах с частичным благоустройством и печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар"

______________                                           _____________

     дата                                                   подпись