Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку субсидирования убытков,
понесенных субъектами малого и среднего

предпринимательства, осуществляющими
пассажирские перевозки на регулярных
пригородных внутрирайонных и
междугородних внутрирайонных муниципальных
пассажирских маршрутах
муниципального района "Прилузский"

                               Заявка

                       на получение субсидии

_________________________________________________________________________

     (наименование организации (индивидуального предпринимателя))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (телефон, факс, адрес электронной почты)

просим предоставить субсидию на  покрытие  убытков,  понесенных в связи с

осуществлением   пассажирских   перевозок   на   регулярных   пригородных

внутрирайонных    и     междугородних     внутрирайонных    муниципальных

пассажирских    маршрутах   муниципального    района    "Прилузский"   за

_________________________________________________________________________

                       (период - месяц, квартал, год)

в размере _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (сумма цифрами и прописью)

Общие сведения об организации:

Регистрационный номер ___________________________________________________

Дата регистрации ________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

Размер уставного капитала по состоянию на последнюю отчетную дату

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты для оказания перечисления субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицевой счет ____________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

ОКАТО ___________________________________________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Наименование основного вида деятельности ________________________________

Руководитель организации ____________________ (_________________________)

Главный бухгалтер _______________________________ (_____________________)

М.П. "____" _______________ 20___ г.