Приложение. Заявка на получение субсидии

Приложение
к порядку субсидирования
информационно-маркетингового центра
муниципального района "Прилузский"

                               Заявка

                       на получение субсидии

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (телефон, факс, адрес электронной почты)

просим     предоставить     субсидию     на    финансирование    расходов

информационно-маркетингового центра за __________________________________

                                          (период - месяц, квартал, год)

в размере _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (сумма цифрами и прописью)

Общие сведения об организации:

Регистрационный номер ___________________________________________________

Дата регистрации ________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

Размер уставного капитала по состоянию на последнюю отчетную дату

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты для оказания перечисления субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицевой счет ____________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

ОКАТО ___________________________________________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Наименование основного вида деятельности ________________________________

Руководитель организации ____________________ (_________________________)

Главный бухгалтер _______________________________ (_____________________)

М.П. "____" _______________ 20___ г.