Приложение 5

Приложение 5
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 28 мая 2012 г. N 1148
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по выдаче
удостоверения (дубликата удостоверения)
гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС; инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы"

"Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь
и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или
с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы

                                                    (Рекомендуемая форма)

                                  _______________________________________

                                           (наименование Агентства,

                                  государственного бюджетного учреждения)

                                  от ____________________________________

                                                 (фамилия)

                                  ______________________________________,

                                             (имя, отчество)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  тел., Е-mail: (при наличии) ___________

                                   ЖАЛОБА

Прошу    рассмотреть    жалобу    на   решение,  действие   (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование центра по предоставлению государственной  услуги,  фамилия,

имя  отчество должностного  лица, специалиста  центра  по  предоставлению

государственных услуг,   решения   и   действия   (бездействие)   которых

обжалуются)

принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги по

выдаче удостоверения (дубликата удостоверения)  гражданам, получившим или

перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным

воздействием  вследствие  чернобыльской  катастрофы  или  с  работами  по

ликвидации  последствии   катастрофы   на  Чернобыльской  АЭС;  инвалидам

вследствие чернобыльской катастрофы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать  сведения  об  обжалуемых  решениях,  действиях (бездействии), а

также доводы,  на основании  которых заявитель  не согласен  с решением и

действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу:____________________________________

_________________________________________________________________________

(указать  адрес  электронной  почты  (при наличии),  почтовый  адрес,  по

которым должен быть направлен ответ)

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

    (дата, вх. N)         (подпись, расшифровка подписи специалиста)

-------------------------------линия отрыва------------------------------

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Жалобу гр. ________________ принял специалист ____________ (Ф.И.О.).

     Жалоба зарегистрирована "____" ______________ 20____ г. N _________.

Перечень представленных документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4  ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Телефон _______________ Режим работы __________________".