Приложение N 5. Справка о выплате (невыплате) (нужное подчеркнуть) ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении в них после 31 декабря 2012 года третьего ребенка и (или) последующих детей - до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
денежной выплаты семьям при
рождении в них после 31 декабря
2012 года третьего ребенка и (или)
последующих детей - до достижения
ребенком возраста трех лет

                                                      Рекомендуемая форма

    Государственное бюджетное учреждение Республики Коми - центр по

предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

                     (название города, района)

                            СПРАВКА

     о выплате (невыплате) (нужное подчеркнуть) ежемесячной денежной 

       выплаты семьям при рождении в них после 31 декабря 2012 года

            третьего ребенка и (или) последующих детей - 

              до достижения ребенком возраста трех лет 

            от "___" ________________ 20___ г. N _________

     Дана гр. ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства (пребывания))

     Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в   системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ___________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     в  том,  что  ему  (ей) предоставлялась, не предоставлялась  (нужное

подчеркнуть)  ежемесячная  денежная  выплата  семьям  при  рождении в них

после  31  декабря 2012 года третьего ребенка и (или) последующих детей -

до достижения ребенком возраста трех лет (нужное подчеркнуть).

     (Заполняется в случае, если выплата предоставлялась)

Основание для выплаты
Дата назначения выплаты
Дата прекращения выплаты
Причина прекращения выплаты

Директор центра по предоставлению

государственных услуг _______________________________________

                      подпись           расшифровка подписи

                      М.П.