Приложение. Транспортное требование на проезд по остросоциальным нуждам

Приложение

к Порядку предоставления

государственной социальной помощи

в виде натуральной помощи члену

малоимущей семьи и малоимущему

одиноко проживающему гражданину

Агентство Республики Коми | Агентство  Республики   Коми  по  социальному

по социальному развитию   | развитию

                          |

  Корешок транспортного   |            Транспортное требование

       требования         |    на проезд по остросоциальным  нуждам

                          |   (действительно три месяца со дня выдачи)

                          |

     N _____              |           N _____

от _________ до _________ | от ______________ до ________________________

                          |         (станция, пристань, аэропорт)

через ___________________ | через _______________________________________

                          |            (пересадочные и узловые пункты)

в _______________________ | в ___________________________________________

                          |                 (тип транспорта)

перевезти _______________ | перевезти ___________________________________

                          |                  (фамилия, имя, отчество,

                          |                   паспорт, номер, серия)

_________________________ | _____________________________________________

_________________________ | _____________________________________________

Всего  пассажиров:        | Всего  пассажиров:

взрослых ________________ | взрослых ____________________________________

детей ___________________ | детей _______________________________________

Подпись получателя:       |                    (прописью)

_________________________ | Количество мест _____________________________

Количество мест _________ |                           (прописью)

Основание на выдачу _____ | Стоимость проезда ___________________________

_________________________ | _____________________________________________

Стоимость проезда _______ | Выдано ______________________________________

_________________________ |            (орган, выдавший требование)

Дата выдачи  ____________ | Дата выдачи " ___ "_______________   20___ г.

                          |

М.П.        подпись       | М.П.          подпись