Приложение 10. Подписной лист о проведении отзыва депутата (выборного должностного лица)

Приложение 10

к Закону Республики Коми

"О выборах, референдумах, опросах

и отзыве в Республике Коми"

                             Подписной лист

Номер | Дата |Наименование избирательной комиссии по регистрационного |регистрации|проведению голосования об отзыве свидетельства | |депутата, выборного должностного лица, | |которая зарегистрировала инициативную | |группу ------------------+-----------+----------------------------------------

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем инициативу о проведении отзыва

депутата (выборного должностного лица): _________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, наименование должности)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество депутата, должностного лица)

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Адрес места жительства

Дата внесения подписи

Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

_________________________________________________________________________

    номер паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись лица,

                            собиравшего подписи)

      Уполномоченный ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись)