Приложение 4. Подписной лист о выдвижении кандидатом в депутаты Государственного Совета Республики Коми

Приложение 4

к Закону Республики Коми

"О выборах, референдумах и опросе

в Республике Коми"

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом   в

депутаты ________________________________________________________________

                     (Государственного Совета Республики Коми,

     ____________________________________________________________________

        наименование представительного органа местного самоуправления)

     по избирательному округу N _________________________________________

                                     (название избирательного округа)

     ____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

     родившегося "____" ________ 19_____ года,

     работающего ________________________________________________________

                          (должность, место работы, род занятий)

     проживающего _______________________________________________________

                                 (адрес места жительства)

     выдвигающегося _____________________________________________________

                   (избирательным объединением, в порядке самовыдвижения)

     Форма уведомления о выдвижении кандидата избирательным объединением,

являющимся членом"*" ___________________________________________________

                                   (общественное объединение)

     ____________________________________________________________________

         (сведения о неснятой или непогашенной судимости, о наличии

     ____________________________________________________________________

                    гражданства иностранного государства)

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Адрес места жительства

Дата внесения подписи

Подпись

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

     --------------------------------------------------------------------

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия

     --------------------------------------------------------------------

                и номер паспорта или заменяющего его документа,

     --------------------------------------------------------------------

                   дата и подпись лица, собиравшего подписи)

     Кандидат ___________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата, подпись)

     "*" Принадлежность кандидата к общественному объединению указывается

по желанию самого кандидата.