Приложение 6. Подписной лист о выдвижении кандидатом на должность выборного должностного лица местного самоуправления

Приложение 6

к Закону Республики Коми

"О выборах, референдумах и опросе

в Республике Коми"

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность _______________________________________________________________

       (наименование выборного должностного лица местного самоуправления)

     ____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество кандидата)

     родившегося "____" ________ 19___ года,

     работающего ________________________________________________________

                         (должность, место работы, род занятий)

     проживающего _______________________________________________________

                                 (адрес места жительства)

     выдвигающегося _____________________________________________________

                   (избирательным объединением, в порядке самовыдвижения)

     являющегося членом"*" _____________________________________________

                                                    (общественное объединение)

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Адрес места жительства

Дата внесения подписи

Подпись

     --------------------------------------------------------------------

                (сведения о неснятой или непогашенной судимости,

     ____________________________________________________________________

                 о наличии гражданства иностранного государства)

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

     ____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

     ---------------------------------------------------------------------

         место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

     ---------------------------------------------------------------------

             документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)

     Кандидат ___________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, дата, подпись)

     "*" Принадлежность кандидата к общественному объединению указывается

по желанию самого кандидата.