Приложение 5. Подписной лист о выдвижении списка кандидатов в депутаты Государственного Совета Республики Коми по единому избирательному округу

Приложение 5

к Закону Республики Коми

"О выборах, референдумах и опросе

в Республике Коми"

                              Подписной лист

     Выборы   депутатов   Государственного   Совета    Республики    Коми

"__" ______ 200__ года

     Список кандидатов заверен Избирательной  комиссией  Республики  Коми

"__" ______ 200__ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты   Государственного   Совета   Республики   Коми    по    единому

избирательному округу от ________________________________________________

                             (наименование избирательного объединения)

     во главе которого находятся:

     1. Фамилия, имя, отчество кандидата,  дата  рождения,  место  работы

(службы), занимаемая должность (род занятий), место жительства.

     2.

     3.

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Адрес места жительства

Дата внесения подписи

Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

     ____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

     --------------------------------------------------------------------

         место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

     --------------------------------------------------------------------

             документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

     ---------------------------------------------------------------------

     (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения,

     ---------------------------------------------------------------------

           наименование территории, где осуществляется сбор подписей)

     Примечание:  в  случае  наличия   у   кандидата,   данные   которого

указываются в  подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной  судимости  в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в  соответствии  с

указанными законодательными актами за деяния, признаваемые  преступлением

действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации,   с   указанием

наименования этого закона. В случае наличия у указанного кандидата помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет

свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном  листе

могут   указываться   сведения   об   этом   с   указанием   наименования

представительного органа. По желанию кандидата в  подписном  листе  могут

указываться сведения о его принадлежности  к  общественному  объединению,

если  это  указано  в  его  заявлении  о   согласии   баллотироваться   в

соответствии с пунктом 2  статьи  33  Федерального  закона  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации", и о его статусе в этом общественном объединении.