Приложение. Заявка на получение финансовой поддержки

Приложение
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение части затрат на уплату
процентов по кредитам, привлеченным
субъектами малого и среднего
предпринимательства в кредитных
организациях

                                 ФОРМА

                ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ПОДДЕРЖКИ

                                                          В администрацию

                                         муниципального района "Удорский"

                                         Республика Коми, Удорский район,

                                       с. Кослан, ул. Центральная, д. 144

Заявка

Информация о заявителе

Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Ф.И.О. руководителя
Юридический адрес регистрации
Фактический адрес нахождения
Контактные данные (телефон/факс, e-mail)
ОГРН; ИНН; КПП; ОКТМО
Основной вид экономической деятельности по ОКВЭД
Применяемая система налогообложения
Банковские реквизиты (номер расчетного счета, наименование банка и его местонахождение, БИК банка получателя, номер корр. счет)

Финансово-экономические показатели деятельности заявителя

Наименование показателя	год, предшествующий текущему (факт)	текущий год (план)	очередной год (план)
Оборот предприятия (без учета НДС, акцизов и иных обязательных платежей) или объем выручки от продажи товаров, продукции, работ и услуг для индивидуальных предпринимателей (без учета НДС, акцизов и иных обязательных платежей), тыс. руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
Средняя заработная плата на одного работника, тыс. руб.

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

- возмещение части затрат на уплату процентов по  кредитам,  привлеченным

субъектами малого и среднего предпринимательства в кредитных организациях

К заявке прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ года             _________________________________

                                             (подпись руководителя)

                 (должность, Фамилия Имя Отчество)