Приложение. Форма заявка на получение финансовой поддержки

Приложение
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение части затрат субъектов
малого и среднего предпринимательства,
связанных с приобретением оборудования
в целях создания и (или) развития либо
модернизации производства товаров
(работ, услуг)

Форма заявка
на получение финансовой поддержки

                                                          В администрацию

                                         муниципального района "Удорский"

                                         Республика Коми, Удорский район,

                                       с. Кослан, ул. Центральная, д. 144

Заявка

Информация о заявителе

Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Ф.И.О. руководителя
Юридический адрес регистрации
Фактический адрес нахождения
Контактные данные (телефон/факс, e-mail)
ОГРН; ИНН; КПП; ОКТМО
Основной вид экономической деятельности по ОКВЭД
Применяемая система налогообложения
Банковские реквизиты (номер расчетного счета, наименование банка и его местонахождение, БИК банка получателя, номер корр. счет)

Технико-экономическое основание приобретения оборудования

Наименование показателя	Оборудование N 1	Оборудование N 2	Оборудование N 3
Наименование приобретаемого оборудования
Код приобретаемого оборудования по ОКОФ (Общероссийский классификатор основных фондов)
Вид деятельности, для которого приобретается оборудование
Стоимость приобретаемого оборудования (с НДС), рублей
Цель приобретения оборудования (создание, модернизация, развитие производства), краткое описание ожидаемых результатов

Финансово-экономические показатели деятельности заявителя

Наименование показателя	год, предшествующий текущему (факт)	текущий год (план)	очередной год (план)
Доход предприятия, полученный от осуществления всех видов деятельности, тыс. руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
Средняя заработная плата на одного работника, тыс. руб.

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

- на возмещение части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг).

     К заявке прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

" ____ " ____________ 20____ года               _________________________

                          (подпись руководителя) (должность, Фамилия Имя

                                                         Отчество)