Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 17 марта 2015 г. N 528 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче удостоверения (дубликата

удостоверения) инвалида о праве на льготы

С изменениями и дополнениями от:

14 ноября 2014 г., 17 марта 2015 г.

                                                    (рекомендуемая форма)

N запроса			В ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
			(наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)			Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)			Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу - по выдаче:

(нужное отметить)

/\- удостоверения инвалида о праве на льготы;

\/_______________________________________________________________________

/\- дубликата удостоверения  инвалида  о праве на   льготы   (указываются

\/обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения).

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Способ получения уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении;
	б) почтовым отправлением;
	в) по адресу электронной почты _________________________.
		(указать адрес эл. почты)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)			Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)			Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

_____________________              ______________________________________

       Дата                                      Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

на предоставление государственной услуги по выдаче:

/\ удостоверения инвалида о праве на льготы;

\/

/\ дубликата удостоверения инвалида о праве на льготы

\/

принял специалист:

_________________________________________________________________________

                     (подпись)       (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)