Приложение N 3. Заявление о выдаче транспортного требования на проезд по остросоциальным нуждам по территории Российской Федерации

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
транспортного требования
на проезд по остросоциальным
нуждам по территории
Российской Федерации
малоимущим семьям и
малоимущим одиноко
проживающим гражданам

(форма)

                                Заявление

      о выдаче транспортного требования на проезд по остросоциальным

             нуждам по территории Российской Федерации

     1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________.

     2.  Сведения  о  лице,  являющемся  представителем  в соответствии с

законодательством  Российской  Федерации  (фамилия,  имя, отчество, адрес

места жительства (места пребывания), номер телефона) ____________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     3.    Прошу    выдать  мне  транспортное  требование  на  проезд  по

остросоциальным    нуждам  по  территории  Российской  Федерации  (нужное

подчеркнуть, указать фамилию, имя, отчество):

     1)  лично  меня,  как  члена  малоимущей  семьи  или лица, являющего

одиноко проживающим малоимущим гражданином;

     2) моего ребенка, являющего членом малоимущей семьи _______________;

     3)  меня  как  лица, сопровождающего ребенка в возрасте до 18 ______

     4) меня как лица, сопровождающего инвалида I группы

________________________________________________________________________;

     5)    меня,  как  лица,  сопровождающего  лицо,  страдающее  стойким

психическим    расстройством    и  признанное  в  порядке,  установленном

законодательством, недееспособным ______________________________________.

     4.  Вышеуказанное  транспортное требование необходимо для проезда по

остросоциальным нуждам по маршруту (указать нужное):

     1)  на железнодорожном транспорте:

     от ________________ до __________________________________ и обратно,

     от ________________ до __________________________________ и обратно;

     2) на автомобильном транспорте:

     от ________________ до __________________________________ и обратно,

     от ________________ до __________________________________ и обратно;

     3) на авиационном транспорте: от до

     от ________________ до __________________________________ и обратно,

     от ________________ до __________________________________ и обратно;

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     6. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я    предупрежден(а),    что    в  случае  нецелевого  использования

транспортного  требования  стоимость проезда к месту назначения и обратно

подлежит    возврату    на    лицевой    счет  центра  по  предоставлению

государственных услуг в сфере социальной защиты населения.

"_____" ___________ 20___ г.           Подпись заявителя ________________

-------------------------------------------------------------------------

                             7. РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял специалист _____________________________________________ (Ф.И.О.).

Заявление зарегистрировано "_____" ______________ 20__ г. N ____________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________