Приложение N 4. Форма согласия на обработку персональных данных для родителей (законных представителей)

Приложение N 4

                                                                Утвержден

                                                                 Приказом

                                                 Министерства образования

                                                          Республики Коми

                                                от "30" июля 2014 г N 284

                             СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________ нижеподписавшийся,

          (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  с  требованиями   статьи   9  Федерального   закона   от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие

на  обработку   центральной   психолого-медико-педагогической   комиссией

(далее - ЦПМПК),  моих  персональных   данных,  включающих: фамилию, имя,

отчество,   адрес  проживания,   контактный  телефон,  данные  документа,

удостоверяющего личность, данные о родстве с ребенком, сведения  о  месте

работы, а также персональных данных моего ребенка ______________________,

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

включающих фамилию, имя, отчество ребенка, дату рождения, адрес проживания, номер свидетельства о рождении, данные о состоянии здоровья ребенка и его медицинского обследования в целях проведения комплексного обследования специалистами ЦПМПК для решения вопроса о направлении ребенка в образовательную организацию.

Предоставляю ЦПМПК право осуществлять все действия с моими персональными данными и персональными данными моего ребенка, включая сбор, обработку, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, уничтожение, распространение, в том числе передачу (на бумажных носителях или с использованием средств автоматизации) в организации, осуществляющие образовательную деятельность, иные органы и организации в соответствии с их компетенцией, рекомендованных в заключении ЦПМПК, органам дознания, следствия, прокуратуры, суда с целью обеспечения прав и свобод субъекта и осуществления контроля качества ее оказания.

Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в ЦПМПК письменного заявления об отзыве согласия.

Данное согласие действует с " ___" _________ 2014 г. ____________________

                                                       Подпись заявителя