Приложение N 5. Форма заключения центральной психолого-медико-педагогической комиссии

Приложение N 5

                                                                Утвержден

                                                                 Приказом

                                                 Министерства образования

                                                          Республики Коми

                                                от "30" июля 2014 г N 284

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     центральной психолого-медико-педагогической комиссии (ЦПМПК)

Дата обследования на ЦПМПК " ___ " _________ 20__ г. протокол ЦПМПК N ___

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Дата рождения _____________ Д/сад (группа), школа (класс) _______________

Домашний адрес __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации ЦПМПК:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особое мнение специалистов: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ЦПМПК _________________________ ____________________________

                         (подпись)                 (расшифровка)

Члены комиссии: _______________   _________________   ___________________

                  (должность)         (подпись)            (Ф.И.О.)

МП              _______________   _________________   ___________________

                  (должность)         (подпись)            (Ф.И.О.)

                _______________   _________________   ___________________

                  (должность)         (подпись)            (Ф.И.О.)

                _______________   _________________   ___________________

                  (должность)         (подпись)            (Ф.И.О.)

                _______________   _________________   ___________________

                  (должность)         (подпись)            (Ф.И.О.)

                _______________   _________________   ___________________

                  (должность)         (подпись)            (Ф.И.О.)

Дата выдачи: " ___" _________ 20___ г.