Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства образования Республики Коми от 30 июля 2014 г. N 284 "Об утверждении Центральной психолого-медико-педагогической комиссии" (утратил силу)
- Приложение N 2. Форма протокола центральной психолого-медико-педагогической комиссии
Приложение N 2. Форма протокола центральной психолого-медико-педагогической комиссии
Приложение N 2
Утвержден
Приказом
Министерства образования
Республики Коми
от "30" июля 2014 г. N 284
г. Сыктывкар, Республика Коми
" ___ " _________ 20__ г.
ПРОТОКОЛ N _____
Центральной психолого-медико-педагогической
комиссии (ЦПМПК)
Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________
___________________________________ Дата рождения _______________________
инвалидность ______________________ периодичность _______________________
Кем направлен на комиссию _______________________________________________
Домашний адрес, телефон _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Школа (класс) _____________________ ДОУ (группа) ________________________
Ф.И.О., возраст и профессия родителей
мать: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
отец: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнестические сведения:
Здоровье родителей ______________________________________________________
Как протекала беременность и роды _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности раннего развития ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные медико-педагогического обследования:
Данные медицинского обследования:
ЛОР _____________________________________________________________________
Офтальмолог _____________________________________________________________
Психиатр ________________________________________________________________
Ортопед, хирург _________________________________________________________
Невролог ________________________________________________________________
Данные психолого-педагогического обследования:
Легко ли вступает в контакт _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о себе, об окружающем __________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности восприятия картин, текстов __________________________________
_________________________________________________________________________
Восприятие времени ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Восприятие пространства _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности внимания ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности памяти ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности мышления ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности речи ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сформированность учебных знаний, умений, навыков в соответствии с
возрастом _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Целенаправленность деятельности _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности эмоционально-волевой сферы и поведения ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Усидчивость в работе, работоспособность _________________________________
_________________________________________________________________________
Умение использовать помощь ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение (диагноз) ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации комиссии ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель комиссии ___________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии: _________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
МП _________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
_________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
_________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
_________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
_________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
С заключением и решением ЦПМПК ознакомлен (а)
Родитель ________________ _____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)