Приложение 1. Заявление о назначении членам семьи умершего лица, замещавшего государственную должность Республики Коми, доплаты к пенсии по случаю потери кормильца

Приложение 1

к Положению об условиях и порядке

назначения и выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии по случаю потери

кормильца членам семьи умершего лица,

замещавшего государственную должность

Республики Коми

                                                    Главе Республики Коми

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      __________________________________,

                                      домашний адрес ____________________

                                      __________________________________,

                                      телефон ___________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Республики  Коми   "О   государственных

гарантиях   лицам,   замещающим   отдельные   государственные   должности

Республики Коми" прошу назначить мне  ежемесячную  доплату  к  пенсии  по

случаю потери кормильца, назначенной в соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     Пенсию по случаю потери кормильца получаю в

________________________________________________________________________.

        (наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

     Пенсия по случаю потери кормильца назначена

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Свидетельство о рождении, паспортные данные	Степень родства с лицом, замещавшим государственную должность Республики Коми

     При наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца, а также влияющих

на порядок ее выплаты, обязуюсь в  5-дневный  срок  сообщить  об  этом  в

Управление государственной службы и кадров Администрации Главы Республики

Коми и Правительства Республики  Коми  и  Агентство  Республики  Коми  по

социальному развитию.

     В случае переплаты ежемесячной доплаты к  пенсии  по  случаю  потери

кормильца обязуюсь внести переплаченную сумму.

     "____" __________ ____ г.                       ____________________

                                                      (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "____" ____________ ____ г.

________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного

                        регистрировать заявления)

     Штамп