Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет лицу, замещавшему государственную должность Республики Коми

Приложение 1

к Положению о порядке обращения

за пенсией за выслугу лет, ее

назначения и выплаты лицу,

замещавшему государственную

должность Республики Коми

                                  Главе Республики Коми

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  замещавшего должность _________________

                                  _______________________________________

                                  (наименование государственной должности

                                  _______________________________________

                                     Республики Коми, ранее замещаемой

                                  _______________________________________

                                               заявителем)

                                  домашний адрес ________________________

                                  ______________________________________,

                                  телефон _______________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Республики  Коми   "О   государственных

гарантиях   лицам,   замещающим   отдельные   государственные   должности

Республики Коми" прошу назначить мне пенсию за выслугу  лет,  возобновить

мне  выплату  пенсии  за  выслугу  лет  к  трудовой  пенсии  по  старости

(инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской

Федерации. (нужное подчеркнуть)

     Трудовую пенсию ____________________________________________________

                                        (вид пенсии)

     получаю в _________________________________________________________.

                 (наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

     При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или

прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также  влияющих  на  порядок

выплаты и размер  пенсии  за  выслугу  лет,  обязуюсь  в  5-дневный  срок

сообщить  об  этом  в  Управление   государственной   службы   и   кадров

Администрации Главы Республики Коми и  Правительства  Республики  Коми  и

Агентство Республики Коми по социальному развитию.

     В  случае  переплаты  пенсии  за   выслугу   лет   обязуюсь   внести

переплаченную сумму.

"____" _____________ ____ г.

____________________________                          (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____" _____________ ____ г.

_________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

        уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп