Приложение N 4. Заявление для получения государственной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной
помощи в виде пособия на оплату
проезда в общественном
транспорте гражданам
пожилого возраста

(форма)

/------------------------------------\ /--------------------------------\

| N запроса      |                   | |                                |

\------------------------------------/ \--------------------------------/

                                       Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис. кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис. кабинет)

Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу: "назначение и выплата государственной социальной помощи в виде пособия на оплату проезда в общественном транспорте гражданам пожилого возраста".

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что пособие, предоставленное неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату пособия или на исчисление его размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я обязуюсь известить центр в случае изменения вида получаемой пенсии в течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

О принятом решении прошу сообщить

при личном обращении в центр или МФЦ
почтовым отправлением
по адресу электронной почты
через личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг(функций)

Выплату прошу произвести через	1) организацию почтовой связи ____________________________________________ ________________________________________________________________________ 2) кредитную организацию ________________________________________________ отделение _____________________ филиал _________________________________ расчетный (лицевой) счет
	3) кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ____________________________________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис. кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис. кабинет)

Контактные данные

     ______________________  _____________________________________

               Дата                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                                 РАСПИСКА

     Заявление и документы гр. _______________________________________ на

предоставление    государственной   услуги:  "назначение    и     выплата

государственной  социальной  помощи  в  виде  пособия на оплату проезда в

общественном транспорте гражданам пожилого возраста"

_________________________________________________________________________

принял специалист:

_________________________________________________________________________

     (подпись)                     (расшифровка подписи специалиста)

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)