Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(5)
ОГРНИП*(6)
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия				Номер
Выдан						Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(7)
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(8)
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира
Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    продлить     разрешение    на  строительство  реконструкцию

                         (нужное подчеркнуть)

от "__" ________ 20__ г.

N _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:__________________________________________

                                   (город, район, улица, номер участка)

сроком на ________ месяца(ев).

     Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании ____

____________________________ от "__" ___________ г. N _____________.

   (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование документа)

от "__" _________________ г. N __________.

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

        Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" ____________ г. N ________________________________, и согласована

в установленном порядке с заинтересованными организациями:

      - положительное заключение государственной экспертизы получено

за N ________________________________ от "__" ____________ г.

     Проектно-сметная документация утверждена за N _____ от "__" _____ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование  строительства  (реконструкции)   застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы будут производиться подрядным (хозяйственным)    способом   в

соответствии с договором от "__" ________________ 20__ г. N ___________

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации, ИНН

_________________________________________________________________________

    юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" ______________ г. N _____________.

     Производителем работ приказом _________ от "__" _________ г. N _____

 назначен _______________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ___________ специальное образование и стаж работы в строительстве

      (высшее, среднее)

__________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

N ______ будет осуществляться ___________________________________________

                            (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

    почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

            реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа и организации, его выдавшей)

N __________ от "__" _____________ г.

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными   в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия						Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО