Приложение 4. Заявка на получение финансовой поддержки

Приложение 4
к программе МО МР "Сыктывдинский"
"Развитие экономики на период
до 2020 года"

                                   "В администрацию МО МР "Сыктывдинский"

                            168220, Республика Коми, Сыктывдинский район,

                                  с. Выльгорт, ул. Домны Каликовой, д. 62

                                 Заявка

                   на получение финансовой поддержки

_________________________________________________________________________

     (указывается вид финансовой поддержки в соответствиями Порядками

           финансирования мероприятий муниципальной программы)

Наименование заявителя __________________________________________________

                                   (полное наименование)

ОГРН __________________________________ дата регистрации ________________

ИНН ________________________ КПП (при наличии) __________________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

в _________________________________________________ БИК _________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (______) ____________ Факс _____________ E-mail _________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку в форме _________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать наименование Порядка)

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем, что

________________________________________________________________________:

                        (наименование заявителя)

     не    является  кредитной,  страховой  организацией,  инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка  ценных  бумаг,  ломбардом;  не  является  участником  соглашений о

разделе продукции;

     не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     не  является  в  порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     не  осуществляет  производство  и  реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     не  имеет  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов, пеней и иных

обязательных    платежей  в  бюджетную  систему  Российской  Федерации  и

внебюджетные фонды;

     не    имеет    задолженности  по  заработной  плате  перед  наемными

работниками более 1 месяца.

     Сфера деятельности ________________________________________________:

                                  (наименование заявителя)

/-\

\-/ производство  продовольственных  и  промышленных   товаров  народного

потребления;

/-\

\-/ строительно-монтажные работы;

/-\

\-/ сфера услуг (за исключением услуг рынков, финансового  посредничества

и страхования);

/-\

\-/ народно-художественные промыслы и ремесленничество;

/-\

\-/ реализация инновационных разработок;

/-\

\-/ производство сельскохозяйственной продукции;

/-\

\-/ иное _____________________________________________________ (укажите).

(нужный пункт отметить "V")

     Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20__ год	Значение показателя за предшествующий 20__ год
Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства	тыс. руб.
Объем инвестиций без учета НДС за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства	тыс. руб.
Сумма начисленных налогов и обязательных платежей за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства	человек
Средняя заработная плата на 1 работника	тыс. руб.
Доля физических и юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства	Доля (доли), наименование участника
Задолженность по заработной плате более одного месяца (просроченная)	тыс. руб.

     Применяемая система налогообложения: _______________________________

_________________________________________________________________________

     Численность работников на дату подачи заявки _______________ человек

     Количество работников, планируемых к принятию в  течение года со дня

получения финансовой поддержки _____________________________ человек

     Средняя заработная плата ________________________ тыс. рублей

     Объем инвестиций без учета НДС,  планируемых  в  течение года со дня

получения финансовой поддержки _________________________ тыс. рублей

     Все поля заявки должны быть заполнены.

     К заявке прилагаются следующие документы на __________ листах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "__" _______ 20__ года _____________/________/______________________

                             (должность) (подпись  (Фамилия Имя Отчество)

                                       руководителя)

     М.П.