Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, вносимым в
приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 29 июня 2012 г. N 1455

"Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выплате социального
пособия на погребение

Рекомендуемая форма

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (наименование Агентства, государственного

                                                   бюджетного учреждения)

                               от _______________________________________

                                                 (фамилия)

                               __________________________________________

                                        (имя, отчество (при наличии))

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               тел., E-mail (при наличии): ______________

                               __________________________________________

                               ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование центра по предоставлению государственной услуги,

     фамилия, имя, отчество должностного лица, специалиста центра но

 предоставлению государственных услуг, решения и действия (бездействие)

   которых обжалуются) принятое (осуществленное) в ходе предоставления

   государственной услуги по выплате социального пособия на погребение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать суть обжалуемого решения, действия (бездействия))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                   которым должен быть направлен ответ)

_________________________________________________________________________

                      (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы (дата, вх. N)