Приложение N 2. Заявление на предоставление выписки из Реестра муниципальной собственности

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление выписки из
Реестра муниципальной собственности"

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Сысольский"

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                       __________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                       __________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                       __________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить выписку из  Реестра  муниципальной  собственности

муниципального образования муниципального района "Сысольский" в отношении

следующего объекта (в случае отсутствия  информации  поставить  прочерк):

вид объекта: ____________________________________________________________

кадастровый номер: ______________________________________________________

условный номер: _________________________________________________________

площадь: ________________________________________________________________

местоположение: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира)

дополнительная информация: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. Адрес  регистрации   по  месту   жительства   (для  физических   лиц):

_________________________________________________________________________

2. Наименование        организации       (для       юридических     лиц):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Почтовые реквизиты: __________________________________________________

4. Контактные телефоны: _________________________________________________

5. ИНН: _________________________________________________________________

6. ОГРН _________________________________________________________________

7. ОГРНИП: ______________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(лично,   уполномоченному   лицу,  почтовым   отправлением,   через  МФЦ)

_________________________________________________________________________

1) (если в поле  "Способ направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ___________________________ серия _____________ N ______________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если

в поле  "Способ направления результата/ответа" выбран  вариант  "почтовым

отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (подпись заявителя; и печать - для юридических лиц)

                                        "____" ________________ ______ г.

                                (дата)