Приложение N 2. Заявление на предоставление земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
для индивидуального жилищного строительства"

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Сысольский"

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                       __________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                       __________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                       __________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   предоставить  земельный  участок  для  индивидуального  жилищного

строительства:

- в аренду сроком на __________ лет (или в собственность);

- кадастровый номер земельного участка (при наличии) ___________________;

- площадь земельного участка ___________________________________________;

- адрес местонахождения земельного участка ______________________________

________________________________________________________________________;

- иное _________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. Адрес  регистрации   по  месту   жительства   (для  физических   лиц):

_________________________________________________________________________

2. Почтовые реквизиты: __________________________________________________

3. Контактные телефоны: _________________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(лично,   уполномоченному   лицу,  почтовым   отправлением,   через  МФЦ)

_________________________________________________________________________

1) (если в поле  "Способ направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ___________________________ серия _____________ N ______________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

Контактный телефон:______________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если

в поле  "Способ направления результата/ответа" выбран  вариант  "почтовым

отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (подпись заявителя; и печать - для юридических лиц)

                                        "____" ________________ ______ г.

                                (дата)