Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в собственности
муниципального образования, и земель,
государственная собственность
на которые не разграничена,
для создания фермерского хозяйства и
осуществления его деятельности"

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Сысольский"

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со  статьей  12  Федерального  закона  от  11 июня 2003 г.

N 74-ФЗ   "О  крестьянском  (фермерском)  хозяйстве"  прошу  предоставить

земельный участок.

Цель использования земельных участков: __________________________________

_________________________________________________________________________

      (создание, осуществление деятельности фермерского хозяйства,

                           его расширение)

Испрашиваемое право на предоставляемые земельные участки:

_________________________________________________________________________

                      (в собственность или аренду)

Условия предоставления земельных участков в собственность:

_________________________________________________________________________

                        (за плату или бесплатно)

Срок аренды земельных участков __________________________________________

Обоснование размеров предоставляемых земельных участков _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (число членов фермерского хозяйства, виды деятельности

                      фермерского хозяйства)

Предполагаемое местоположение земельных участков ________________________

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): __________

_________________________________________________________________________

2. Почтовые реквизиты: __________________________________________________

3. ИНН: _________________________________________________________________

4. ОГРНИП: ______________________________________________________________

5. Дата государственной регистрации: ____________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(лично,   уполномоченному   лицу,   почтовым   отправлением,  через  МФЦ)

_________________________________________________________________________

1) (если в поле "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________________ серия __________ N _______________ Дата

выдачи ____________________ Выдан _______________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если

в поле  "Способ  направления результата/ответа" выбран вариант  "почтовым

отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (подпись заявителя; и печать - для юридических лиц)

                                        "____" ________________ ______ г.