Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
Приложение
к перечню изменений, вносимых
в некоторые постановления
Правительства Республики Коми
"Приложение N 8.1
Правила
финансирования, форма, порядок и условия предоставления социальной услуги в части изготовления и ремонта зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов, фарфора, металлокерамики, бюгельных протезов, протезирования на имплантатах)
(утв. постановлением Правительства Республики Коми от 31 декабря 2004 г. N 280)
1. Настоящие Правила финансирования, форма, порядок и условия предоставления социальной услуги в части изготовления и ремонта зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов, фарфора, металлокерамики, бюгельных протезов, протезирования на имплантатах) разработаны в целях реализации Закона Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми" (далее - Закон Республики Коми) и регулируют вопросы финансирования и предоставления социальной услуги в части изготовления и ремонта зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов, фарфора, металлокерамики, бюгельных протезов, протезирования на имплантатах) (далее - услуга по зубопротезированию).
2. Предоставление услуги по зубопротезированию осуществляется путем возмещения гражданам фактически произведенных расходов на изготовление и ремонт зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов, фарфора, металлокерамики, бюгельных протезов, протезирования на имплантатах) (далее - возмещение расходов) в размере, равном фактическим расходам, но не более 6 тысяч рублей.
Возмещение расходов осуществляется не чаще одного раза в два года.
3. Финансирование расходных обязательств Республики Коми по предоставлению услуги по зубопротезированию осуществляется в отношении граждан, имеющих право на получение услуги по зубопротезированию в соответствии с Законом Республики Коми.
Объем средств, предусматриваемых в республиканском бюджете Республики Коми на очередной финансовый год на финансирование услуги по зубопротезированию, определяется с учетом размера части республиканской ежемесячной денежной выплаты, направляемой на финансирование услуги по зубопротезированию в соответствующем финансовом году, и числа граждан, сохранивших право на получение услуги по зубопротезированию в соответствующем финансовом году.
Финансирование расходов, связанных с предоставлением суммы возмещения расходов, ее доставкой, осуществляется за счет средств республиканского бюджета Республики Коми на соответствующий финансовый год, предусмотренных по отрасли "Социальная политика".
4. Для последующего возмещения расходов гражданину, имеющему в соответствии с Законом Республики Коми право на получение услуги по зубопротезированию (далее - гражданин), не состоявшему в очереди на получение услуги по зубопротезированию, которая велась в лечебно-профилактических учреждениях до 31 декабря 2012 года, необходимо получить в порядке общей очередности свидетельство о праве на возмещение расходов (далее - свидетельство).
5. Для включения в очередь на получение свидетельства и возмещение расходов (далее - очередь на возмещение расходов) гражданин (лицо, являющееся его представителем в соответствии с законодательством Российской Федерации) (далее - заявитель) представляет в государственное учреждение - центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения (далее - центр) по месту жительства (месту пребывания) гражданина заявление по форме согласно приложению 1 к настоящим Правилам, порядку и условиям и следующие документы:
1) документ, удостоверяющий личность (в случае, если от имени гражданина действует лицо, являющееся его представителем в соответствии с законодательством Российской Федерации, то дополнительно представляются документ, удостоверяющий личность представителя, и документ, подтверждающий соответствующие полномочия);
2) свидетельство о регистрации по месту пребывания гражданина (представляется при отсутствии отметки о регистрации по месту жительства в документе, удостоверяющем личность).
Гражданам, состоявшим в очереди на получение услуги по зубопротезированию в лечебно-профилактических учреждениях до 31 декабря 2012 года, также необходимо получить свидетельство. Указанные граждане включаются в очередь на возмещение расходов в первоочередном порядке на основании акта приема-передачи списка лиц, состоявших в очереди на получение услуги по зубопротезированию в лечебно-профилактических учреждениях до 31 декабря 2012 года, подписанного уполномоченными лицами лечебно-профилактического учреждения и центра, согласно очередности, предусмотренной этим списком. При этом представление заявления и документов, указанных в настоящем пункте, не требуется при условии сохранения за гражданином права на получение услуги по зубопротезированию в соответствии с Законом Республики Коми в текущем году.
6. Для включения в очередь на возмещение расходов представляются подлинники документов, указанных в пункте 5 настоящих Правил, порядка и условий.
В случае представления документов, указанных в пункте 5 настоящих Правил, порядка и условий, лично заявителем указанные документы регистрируются центром в день их представления. Подлинники документов, указанных в подпункте 1 пункта 5 настоящих Правил, порядка и условий, с которых специалист центра снимает копии, возвращаются заявителю непосредственно на приеме в день представления документов.
В случае направления документов, указанных в пункте 5 настоящих Правил, порядка и условий, почтовым отправлением подлинники документов не направляются, удостоверение верности копий прилагаемых документов и свидетельствование подлинности подписи на заявлении осуществляются в установленном федеральным законодательством порядке. Днем представления документов в центр считается день их регистрации в центре. Указанные документы регистрируются в день их поступления в центр.
Документы, указанные в пункте 5 настоящих Правил, порядка и условий, могут быть представлены в форме электронных документов, заверенных электронной подписью, с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", включая Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций). Днем представления документов в центр считается день их регистрации в центре. Указанные документы регистрируются в день их поступления в центр.
Заявителю непосредственно на приеме в день представления документов выдается расписка-уведомление (отрывная часть заявления) с указанием перечня документов и даты их представления. В случае направления документов, указанных в пункте 5 настоящих Правил, порядка и условий, почтовым отправлением или в форме электронных документов расписка-уведомление (отрывная часть заявления) с указанием перечня документов и даты их представления направляется гражданину по почте в течение 3 рабочих дней со дня регистрации документов в центре.
7. Решение о включении в очередь на возмещение расходов (об отказе во включении в очередь на возмещение расходов) принимается центром в течение 5 рабочих дней со дня представления заявления и документов, указанных в пункте 5 настоящих Правил, порядка и условий.
Центр письменно сообщает гражданину о принятом решении в течение 5 рабочих дней со дня принятия соответствующего решения (в случае принятия решения об отказе во включении в очередь на возмещение расходов излагаются основания, в соответствии с которыми было принято такое решение).
Факт постановки гражданина в очередь на возмещение расходов подтверждается внесением записи в Журнал учета граждан, включенных в очередь на получение свидетельства о праве на возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов и возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов (далее - Журнал учета), который ведется в центре по форме согласно приложению 2 к настоящим Правилам, порядку и условиям.
Если дата регистрации указанных в пункте 5 настоящих Правил, порядка и условий заявления и документов совпадает у нескольких граждан, запись в Журнал учета производится с учетом фамилий граждан в алфавитном порядке.
8. Основанием для отказа во включении в очередь на возмещение расходов является отсутствие права на получение услуги по зубопротезированию в соответствии с Законом Республики Коми и настоящими Правилами, порядком и условиями.
Заявитель имеет право повторно обратиться в центр для включения в очередь на возмещение расходов после устранения предусмотренного настоящим пунктом основания для отказа.
9. Основаниями для исключения из очереди на возмещение расходов являются:
1) утрата права на получение услуги по зубопротезированию у гражданина, включенного в очередь на возмещение расходов;
2) непредставление гражданином в центр, выдавший свидетельство, документов, указанных в пункте 12 настоящих Правил, порядка и условий, в течение срока действия свидетельства.
В случае, предусмотренном подпунктом 1 настоящего пункта, решение об исключении из очереди на возмещение расходов принимается центром в течение 2 рабочих дней со дня получения в порядке межведомственного информационного обмена соответствующей информации. В указанном случае центр в течение 2 рабочих дней со дня принятия решения вносит соответствующую отметку в Журнал учета и направляет гражданину, исключенному из очереди на возмещение расходов, письменное уведомление по форме согласно приложению 3 к настоящим Правилам, порядку и условиям (далее - уведомление).
В случае, указанном в подпункте 2 настоящего пункта, решение об исключении из очереди на возмещение расходов принимается центром в течение 2 рабочих дней со дня истечения срока действия свидетельства. В указанном случае центр в течение 2 рабочих дней со дня принятия решения вносит соответствующую отметку в Журнал учета, направляет гражданину, исключенному из очереди на возмещение расходов, уведомление, выдает (направляет) свидетельство следующему по очереди гражданину согласно Журналу учета.
10. Граждане, исключенные из очереди на возмещение расходов по основаниям, указанным в пункте 9 настоящих Правил, порядка и условий, имеют право повторно обратиться в центр для постановки в очередь на возмещение расходов, в том числе:
1) в случае устранения основания для исключения из очереди на возмещение расходов, указанного в подпункте 1 пункта 9 настоящих Правил, порядка и условий;
2) в случае подтверждения уважительных причин пропуска срока действия свидетельства (представление справки из медицинского учреждения о нахождении на стационарном лечении, или свидетельства о смерти близкого родственника, или справки с места работы о задолженности по выплате заработной платы). В указанном случае в Журнал учета вносится запись о восстановлении гражданина в очереди на возмещение расходов согласно его очередности на день исключения из очереди на возмещение расходов.
11. Выдача (направление) гражданам, включенным в очередь на возмещение расходов, подписанных уполномоченным лицом центра свидетельств (по форме согласно приложению 4 к настоящим Правилам, порядку и условиям), осуществляется центром с учетом доведенного объема средств республиканского бюджета Республики Коми и предельного размера возмещения расходов, указанного в пункте 2 настоящих Правил, порядка и условий.
Центр в течение 20 рабочих дней (со дня поступления средств на лицевой счет центра) в порядке общей очереди согласно Журналу учета выдает лично или направляет (заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении) свидетельства гражданам. При этом в Журнал учета вносится соответствующая запись (граждане не исключаются из очереди на возмещение расходов).
Срок действия свидетельства составляет 4 месяца с даты получения гражданином свидетельства. Датой получения свидетельства считается день выдачи свидетельства лично гражданину или дата, указанная на уведомлении о вручении почтового отправления.
12. Для возмещения расходов заявитель представляет в центр, выдавший свидетельство, заявление о возмещении расходов по форме согласно приложению 5 к настоящим Правилам, порядку и условиям и следующие документы:
1) документ, удостоверяющий личность гражданина (в случае, если от имени гражданина действует лицо, являющееся его представителем в соответствии с законодательством Российской Федерации, то дополнительно представляются документ, удостоверяющий личность представителя, и документ, подтверждающий соответствующие полномочия);
2) свидетельство, действительное на день представления в соответствии с настоящим пунктом документов для возмещения расходов;
3) договор возмездного оказания медицинских услуг, стороной по которому является медицинская организация государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения, расположенная на территории Республики Коми, имеющая государственную лицензию на право деятельности по оказанию медицинских услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов;
4) документ, оформленный в установленном законодательством порядке, подтверждающий факт оплаты не ранее 1 января 2013 года медицинских услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов, фарфора, металлокерамики, бюгельных протезов, протезирования на имплантатах) (бланк строгой отчетности или кассовый чек с указанием оказанной услуги и оплаченной суммы);
5) свидетельство о регистрации по месту пребывания гражданина (представляется при отсутствии отметки о регистрации по месту жительства в документе, удостоверяющем личность).
13. Информация о лечебно-профилактических учреждениях, располагающихся на территории соответствующего муниципального образования, имеющих государственные лицензии на право деятельности по оказанию медицинских услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов, размещается на информационных стендах, расположенных в центрах.
14. Для возмещения расходов представляются подлинники документов, указанных в пункте 12 настоящих Правил, порядка и условий.
В случае представления документов, указанных в пункте 12 настоящих Правил, порядка и условий, лично заявителем указанные документы регистрируются центром в день их представления. Подлинники документов, указанных в подпунктах 1, 3-5 пункта 12 настоящих Правил, порядка и условий, с которых специалист центра снимает копии, возвращаются заявителю непосредственно на приеме в день представления документов.
В случае направления документов, указанных в пункте 12 настоящих Правил, порядка и условий, почтовым отправлением подлинники документов не направляются, удостоверение верности копий документов, указанных в подпунктах 1, 3 - 5 пункта 12 настоящих Правил, порядка и условий, и свидетельствование подлинности подписи на заявлении осуществляются в установленном федеральным законодательством порядке. Днем представления документов в центр считается день их регистрации в центре. Указанные документы регистрируются в день их поступления в центр.
Заявителю непосредственно на приеме в день представления документов выдается расписка - уведомление (отрывная часть заявления) с указанием перечня документов и даты их представления. В случае направления документов, указанных в пункте 12 настоящих Правил, порядка и условий, почтовым отправлением расписка-уведомление (отрывная часть заявления) с указанием перечня документов и даты их представления направляется гражданину по почте в течение 3 рабочих дней со дня регистрации документов в центре.
15. Центр формирует в отношении каждого гражданина дело, в которое включаются документы (их копии), необходимые для принятия решения о возмещении расходов.
16. Решение о возмещении расходов (отказе в возмещении расходов) принимается центром в течение 10 рабочих дней со дня представления заявления и документов, указанных в пункте 12 настоящих Правил, порядка и условий.
В решении центра о возмещении расходов указывается размер выплаты.
17. Центр письменно сообщает гражданину о принятом решении в течение 5 рабочих дней со дня принятия соответствующего решения (в случае принятия решения об отказе в возмещении расходов излагаются основания, в соответствии с которыми было принято такое решение).
18. Основаниями для принятия решения об отказе в возмещении расходов являются:
1) отсутствие у гражданина права на получение услуги по зубопротезированию в соответствии с Законом Республики Коми и настоящими Правилами, порядком и условиями в текущем году;
2) непредставление или представление не в полном объеме документов, указанных в пункте 12 настоящих Правил, порядка и условий;
3) наличие в представленных документах недостоверных сведений.
При наличии противоречивых сведений в представленных документах и (или) при несоответствии содержания и (или) оформления документов требованиям законодательства центр осуществляет проверку на предмет соответствия указанных сведений действительности посредством направления запросов в органы и организации, располагающие необходимой информацией. При этом срок принятия решения о возмещении расходов, указанный в пункте 16 настоящих Правил, порядка и условий, продлевается директором центра или уполномоченным им лицом на срок, необходимый для получения запрашиваемой информации, но не более чем на 30 календарных дней, о чем сообщается гражданину путем направления письменного уведомления в течение 5 рабочих дней со дня направления соответствующего запроса (запросов).
На основании информации, подтверждающей недостоверность представленных сведений, центр в течение 5 рабочих дней со дня получения указанной информации принимает решение об отказе в возмещении расходов.
На основании информации, не подтверждающей недостоверность представленных сведений, центр в течение 5 рабочих дней со дня получения указанной информации принимает решение о возмещении расходов.
19. Заявители имеют право повторно обратиться в центр за возмещением расходов после устранения оснований для отказа в возмещении расходов, предусмотренных пунктом 18 настоящих Правил, порядка и условий.
20. Центр перечисляет гражданину сумму возмещения расходов в течение 20 рабочих дней со дня принятия решения о возмещении расходов.
21. Споры по вопросам назначения и выплаты суммы возмещения расходов разрешаются в порядке, установленном законодательством.
Приложение 1
к Правилам финансирования, форме,
порядку и условиям предоставления
социальной услуги в части изготовления
и ремонта зубных протезов (кроме
расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов, фарфора,
металлокерамики, бюгельных протезов,
протезирования на имплантатах)
(форма)
Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми - центр по
предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения
____________________________________
(название города, района)
Заявление
(на включение в очередь на получение свидетельства
о праве на возмещение расходов на изготовление и ремонт
зубных протезов и возмещение расходов на изготовление
и ремонт зубных протезов в соответствии с Законом
Республики Коми "О социальной поддержке
населения в Республике Коми")
Фамилия, имя, отчество; полный адрес места жительства/места пребывания
(нужное подчеркнуть); телефон:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата рождения |
|
|
Серия и номер документа |
|
Место рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Телефон |
|
|
Дата выдачи |
|
Категория заявителя |
|
Представитель гражданина (фамилия, имя, отчество; полный адрес места
жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|
Дата выдачи |
|
|
Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
||
|
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
|
|
Прошу включить в очередь на получение свидетельства о праве на
возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов и
возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов в
соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения
в Республике Коми".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________.
2. ________________________________________________________________.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Я предупрежден(а) об ответственности за представление документов с
недостоверными сведениями.
"__" ______________ 20__ г. Подпись _________________
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. ______________ принял специалист _____________.
Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ г. N _______________.
Перечень представленных документов:
1. ________________________________________________________________.
2. ________________________________________________________________.
Номер телефона ____________________ Режим работы _______________________.
Приложение 2
к Правилам финансирования, форме,
порядку и условиям предоставления
социальной услуги в части изготовления
и ремонта зубных протезов (кроме
расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов, фарфора,
металлокерамики, бюгельных протезов,
протезирования на имплантатах)
(форма)
Журнал
учета граждан, включенных в очередь на получение свидетельства о праве на возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов и возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов
(Наименование категории граждан)
|
N п/п |
Заявление для включения в очередь на получение свидетельства (номер и дата) |
Ф.И.О. гражданина |
Адрес проживания гражданина |
Свидетельство (номер и дата) |
Срок действия свидетельства |
Заявление на возмещение расходов (номер и дата) |
Решение о возмещении расходов (отказе) |
Исключение из очереди (дата, основание) |
Восстановление в очереди (дата, основание) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 3
к Правилам финансирования, форме,
порядку и условиям предоставления
социальной услуги в части изготовления
и ремонта зубных протезов (кроме
расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов, фарфора,
металлокерамики, бюгельных протезов,
протезирования на имплантатах)
(форма)
Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми - центр по
предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения
____________________________________
(название города, района)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об исключении из очереди на получение свидетельства о праве на возмещение
расходов на изготовление и ремонт зубных протезов и возмещение расходов
на изготовление и ремонт зубных протезов
N ________ дата ____________
Уважаемый(ая) _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
государственное бюджетное учреждение Республики Коми - центр по
предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения
_________________________________ уведомляет Вас об исключении из очереди
на получение свидетельства о возмещении расходов на изготовление и ремонт
зубных протезов и возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных
протезов в связи _______________________________________________________.
(указывается причина)
Директор государственного бюджетного
учреждения Республики Коми - центра
по предоставлению государственных
услуг в сфере социальной защиты населения
_________________________________________
_________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 4
к Правилам финансирования, форме,
порядку и условиям предоставления
социальной услуги в части изготовления
и ремонта зубных протезов (кроме
расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов, фарфора,
металлокерамики, бюгельных протезов,
протезирования на имплантатах)
(форма)
Форма свидетельства
о праве на возмещение расходов на изготовление и ремонт
зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов, фарфора, металлокерамики,
бюгельных протезов, протезирования на имплантатах)
Республика Коми
Государственное бюджетное учреждение Республики Коми -
центр по предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения
_____________________________
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПРАВЕ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ
НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ И РЕМОНТ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
(КРОМЕ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ
ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ, ФАРФОРА,
МЕТАЛЛОКЕРАМИКИ, БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ,
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА ИМПЛАНТАТАХ)
N ________ Дата выдачи ___________
Настоящим свидетельством удостоверяется, что гражданин
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный по адресу: _________________________________________
______________________________________________________________________,
имеет право на возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных
протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов,
фарфора, металлокерамики, бюгельных протезов, протезирования на
имплантатах) в размере фактических расходов, но не более 6000 (шесть
тысяч) рублей.
Свидетельство действительно в течение 4 месяцев с даты его
получения.
Директор государственного бюджетного
учреждения Республики Коми - центра по
предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения
______________________________________
_________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
-----------------------------линия отреза-------------------------------
КОРЕШОК СВИДЕТЕЛЬСТВА
О ПРАВЕ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ
И РЕМОНТ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ (КРОМЕ РАСХОДОВ
НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ,
ФАРФОРА, МЕТАЛЛОКЕРАМИКИ, БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ, ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА
ИМПЛАНТАТАХ)
N _________ дата _____________
В соответствии с Журналом учета граждан, включенных в очередь на
получение свидетельства о праве на возмещение расходов на изготовление
и ремонт зубных протезов и возмещение расходов на изготовление и ремонт
зубных протезов государственного бюджетного учреждения Республики Коми
- центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной
защиты населения ____________________________________________ гражданину
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированному по адресу: ________________________________________
______________________________________________________________________,
вручено свидетельство о праве на возмещение расходов на изготовление и
ремонт зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных
металлов, фарфора, металлокерамики, бюгельных протезов, протезирования
на имплантатах).
Отметка о дате получения гражданином свидетельства (день выдачи
свидетельства лично гражданину или дата, указанная на уведомлении о
вручении почтового отправления) _______________________________________
Ответственное лицо центра по предоставлению государственных услуг
за выдачу (направление) свидетельства:
_________________ ___________________ _________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение 5
к Правилам финансирования, форме,
порядку и условиям предоставления
социальной услуги в части изготовления
и ремонта зубных протезов (кроме
расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов, фарфора,
металлокерамики, бюгельных протезов,
протезирования на имплантатах)
(форма)
Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми - центр по
предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения
____________________________________
(название города, района)
Заявление
о возмещении расходов на изготовление и ремонт
зубных протезов в соответствии с Законом
Республики Коми "О социальной поддержке
населения в Республике Коми"
Фамилия, имя, отчество; полный адрес места жительства/места
пребывания (нужное подчеркнуть); телефон:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата рождения |
|
|
Серия и номер документа |
|
Место рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Телефон |
|
|
Дата выдачи |
|
Категория заявителя |
|
Представитель гражданина (фамилия, имя, отчество; полный адрес места
жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|
Дата выдачи |
|
|
Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
||
|
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
|
|
Прошу возместить фактические расходы на изготовление и ремонт
зубных протезов в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной
поддержке населения в Республике Коми".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________.
2. ________________________________________________________________.
3. ________________________________________________________________.
4. ________________________________________________________________.
Сумму возмещения расходов прошу перечислить (выплатить):
а) через отделение федеральной почтовой связи _____________________;
б) финансово-кредитное учреждение __________________________________
отделение N ______________________ филиала N ____________________________
/---------------------------------------\
на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |.
\---------------------------------------/
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Я предупрежден(а) об ответственности за представление документов с
недостоверными сведениями.
"__" ______________ 20__ г. Подпись _________________
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. ______________ принял специалист _____________.
Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ г. N _______________.
Перечень представленных документов:
1. ________________________________________________________________.
2. ________________________________________________________________.
3. ________________________________________________________________.
4. ________________________________________________________________.
Сроки предоставления государственной услуги _____________________________
Номер телефона ____________________ Режим работы ______________________".