Приложение 4. Жалоба

Приложение 4
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
лицензионному контролю при осуществлении
фармацевтической деятельности в части
деятельности, осуществляемой в сфере
обращения лекарственных средств для
медицинского применения (за исключением
деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли
лекарственными средствами для
медицинского применения и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук)

                                             Министерство здравоохранения

                                                          Республики Коми

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина;

                                   фамилия, имя, отчество индивидуального

                                       предпринимателя; наименование

                                            юридического лица)

                                                                   Адрес:

                                   ______________________________________

                                      (почтовый индекс, почтовый адрес)

                                   ______________________________________

                                   Контактный тел.: _____________________

                                ЖАЛОБА

_________________________________________________________________________

            (суть обжалуемого действия/бездействия)

________________________________________________________________________.

           (основания, по которым заявитель считает,

               что нарушены его права и свободы)

     О    принятых   мерах   и   результатах   рассмотрения жалобы  прошу

информировать меня

________________________________________________________________________.

              (указывается способ информирования)

Приложение: опись документов на _________ листе(ах).

"___" ______________ 20__ года

                                    ___________ _________________________

                                     (подпись)          (Ф.И.О.)

              Для жалобы, направляемой в электронном виде

Реквизиты	Поля для заполнения
Фамилия*
Имя*
Отчество
Телефон
Факс
Электронный адрес (E-mail)
Регион*
Почтовый индекс
Почтовый адрес*
Текст сообщения* Размер текста обращения не должен превышать 10 000 символов. В обращении не допускается использование HTML-тэпов. Сообщение, в котором они будут обнаружены, автоматически удаляется.

------------------------------

     Примечание: поля, помеченные*, обязательны для заполнения.