Приложение 5. Уведомление об отказе в постановке на учет по обеспечению средством реабилитации, его ремонту или замене

Приложение 5
к Порядку и условиям обеспечения
средствами реабилитации, их
ремонта или замены для лиц, не
являющихся инвалидами и нуждающихся
в средствах реабилитации по
медицинским показаниям

Бланк территориального органа

Агентства Республики Коми по социальному развитию

                               Уведомление

     Уважаемый __________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество гражданина)

в связи с _______________________________________________________________

                                 (причина отказа)

Вам отказано в постановке на  учет  в  территориальном  органе  Агентства

Республики Коми по социальному развитию

для обеспечения _________________________________________________________

                      (наименование, вид средства реабилитации)

для ремонта _____________________________________________________________

                      (наименование, вид средства реабилитации)

для замены ______________________________________________________________

                      (наименование, вид средства реабилитаций)

Справки по телефону:

Подпись ответственного лица территориального

органа Агентства Республики Коми

по социальному развитию ______________ __________________________________

                                             (расшифровка подписи)

М.П.