Приложение. Заявление на регистрацию перечня услуг, оказываемых частными медицинскими учреждениями (предпринимателями) и выдачу свидетельства

Приложение

к постановлению главы администрации

от 22 марта 2006 г. N 309

                                           Заместителю главы администрации

                                                городского округа "Усинск"

                                                           Чужмаревой О.Б.

                                Заявление

     на регистрацию перечня услуг, оказываемых частными медицинскими

         учреждениями (предпринимателями) и выдачу свидетельства

Заявитель _______________________________________________________________

      (для юридических лиц - наименование и юридический адрес учреждения)

Ф.И.О. руководителя учреждения __________________________________________

_________________________________________________________________________

              (для физических лиц - фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                            паспортные данные

_________________________________________________________________________

место жительства

Номер телефона __________________________________________________________

Перечень оказываемых услуг ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Принадлежность площади __________________________________________________

Арендодатель ____________________________________________________________

Режим работы ____________ с _______ до ______ час., перерыв с ___ до ____

Выходные дни ________________

Подпись заявителя ________________    дата ___________

Руководитель отдела организации

здравоохранения и социальной защиты                         О.Безденежных