Приложение 5. Подписной лист о выдвижении списка кандидатов в депутаты Государственного Совета Республики Коми по единому избирательному округу

Приложение 5

к Закону Республики Коми

"О выборах, референдумах и опросе

в Республике Коми"

(с изменениями от 15 ноября 2006 г.)

                              Подписной лист

         Выборы депутатов Государственного Совета Республики Коми

                        "___" ________ 200__ года

    Список кандидатов заверен Избирательной комиссией Республики Коми

                        "___" _________ 200__ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты   Государственного   Совета   Республики   Коми    по    единому

избирательному округу от ________________________________________________

                             (наименование избирательного объединения)

____________________________________________ во главе которого находятся:

     1. Фамилия, имя, отчество кандидата,  дата  рождения,  место  работы

(службы), занимаемая должность (род занятий), место жительства.

     2.

     3.

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Адрес места жительства

Дата внесения подписи

Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

 место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

          подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, собственноручная

_________________________________________________________________________

                       подпись и дата ее внесения)

     Примечание.  В  случае  наличия   у   кандидата,   данные   которого

указываются в  подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной  судимости  в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  принятого  в  соответствии  с

Основами уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,

статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,  если  кандидат  был

осужден в соо