Приказ Минздрава Республики Коми и Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми от 22 августа 2006 г. N 8/69/885/0 "Об утверждении Положения о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Республики Коми" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Коми и Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми от 8 мая 2014 г. N 5/158/225о настоящий приказ признан утратившим силу

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава Республики Коми от 12 октября 2011 г. N 10/413/692/о в настоящий приказ внесены изменения

См. текст приказа в предыдущей редакции

Приказ Минздрава Республики Коми и Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми
от 22 августа 2006 г. N 8/69/885/0
"Об утверждении Положения о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Республики Коми"

С изменениями и дополнениями от:

25 июня 2008 г., 12 октября 2011 г.

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федеральным законом Российской Федерации "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", для введения единых методических принципов контроля качества медицинской помощи, с целью обеспечения непрерывного процесса улучшения качества медицинской помощи в медицинских организациях на территории Республики Коми приказываем

1. Утвердить Положение о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Республики Коми.

2. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения организовать систему ведомственного контроля качества медицинской помощи в соответствии с настоящим приказом.

3. Утратил силу.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 3

4. Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от 11.02.2004 г. N 2/69 и ФОМС РК N 72/0 "Положение о контроле качества и объемов на территории Республики Коми" считать утратившим силу.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Коми Е.Г. Котову.

Министр здравоохранения Республики Коми

М.А.Мурашко

Исполнительный директор ФИОМС Республики Коми

Л.И.Книгина

Зарегистрирован Администрацией Главы РК

и Правительства РК

Реестр N 11-164-2006

7 сентября 2006 г.

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава Республики Коми от 12 октября 2011 г. N 10/413/692/о в настоящее Положение внесены изменения

См. текст Положения в предыдущей редакции

Положение
о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Республики Коми

С изменениями и дополнениями от:

25 июня 2008 г., 12 октября 2011 г.

Раздел 1
Общие положения

Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федеральным законом Российской Федерации "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Законом Республики Коми "О некоторых вопросах в области охраны здоровья граждан в Республике Коми", приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Положение регулирует отношения при организации и проведении ведомственной экспертизы качества медицинской помощи.

Целями настоящего Положения являются:

- реализация законодательства об охране здоровья граждан;

- повышение качества и доступности медицинской помощи в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Коми;

- формирование системы экспертизы и управления качеством медицинской помощи в медицинских организациях.

Раздел 2
Основные понятия, характеристики

Медицинская помощь - это комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

Качество медицинской помощи - это свойство медицинской услуги удовлетворять конкретные потребности больного человека в получении необходимой ему помощи (ВОЗ). Деятельность по обеспечению качества должна включать четыре компонента:

- выполнение профессиональных функций (техническое качество);

- использование ресурсов (эффективность);

- контроль степени риска (опасность травмы или заболевания в результате оперативного вмешательства);

- удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием.

Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое врачом-экспертом, в задачи которого входит сравнение данного случая со стандартом оказания медицинской помощи, выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин несоблюдения стандарта, возникновения врачебных ошибок, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций по повышению качества медицинской помощи.

Критериями оценки качества медицинской помощи являются.

- доступность медицинской помощи: возможность получения необходимой медицинской помощи в необходимые сроки;

- адекватность, то есть соответствие оказанной медицинской помощи современным принципам диагностики и лечения данного вида заболевания (стандартам качества медицинской помощи или протоколам ведения больных),

- преемственность медицинской помощи: координация в медицинской помощи, оказываемой пациенту в разное время, разными специалистами и лечебными учреждениями;

- эффективность и действенность, то есть соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату;

- ориентированность на пациента: участие пациента, его близких в процессе принятия решений, относящихся к его здоровью, удовлетворенность медицинской помощью;

- безопасность процесса лечения: гарантии безопасности и отсутствия вредных воздействий на пациента в медицинском учреждении;

- своевременность медицинской помощи: оказание медицинской помощи тогда, когда это необходимо пациенту;

- отсутствие врачебных ошибок, затрудняющих выздоровление, стабилизацию или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающих риск возникновения нового патологического процесса.

Стандарт медицинской помощи - нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества.

Ведомственная экспертиза качества медицинской помощи - это деятельность по экспертизе качества медицинской помощи, осуществляемая в плановом порядке, по распоряжению должностных лиц, основанная на административном или ином властном подчинении одной стороны другой, к которой гражданское право не применяется.

Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи - это деятельность по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, осуществляемая по инициативе субъектов обязательного медицинского страхования (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования) и участников обязательного медицинского страхования (Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми", страховые медицинские организации, медицинские организации).

Реэкспертизой является повторная медико-экономическая или экспертиза качества медицинской помощи, проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Врачебной ошибкой признается действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи, которое способствовало или могло способствовать затруднению процесса оказания помощи пациенту (выполнению медицинских технологий), не снизило или увеличило риск прогрессирования исходного заболевания, имеющегося у больного; способствовало возникновению нового патологического процесса.

Следствия врачебных ошибок. Мнение эксперта о том, что какое-либо действие (бездействие) врача является ошибочным, требует доказательств и может быть признано обоснованным только при условии, если им будут описаны конкретные следствия врачебной ошибки, то есть ее негативное влияние на существенные признаки качества медицинской помощи. Отсутствие обоснования лишает эксперта возможности квалифицировать то или иное неверное, с его точки зрения, действие или бездействие врача как врачебную ошибку.

Медицинская помощь надлежащего качества оказывается квалифицированным врачом в соответствии с территориальными стандартами медицинской помощи и выражается в отсутствии врачебных ошибок.

Медицинская помощь ненадлежащего качества выражается в наличии врачебных ошибок, приводящих к нарушению выполнения медицинских технологий, к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

Раздел 3
Ведомственный контроль качества медицинской помощи

3.1. Субъектами ведомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- должностные лица лечебно-профилактических учреждений;

- должностные лица органов управления здравоохранением;

- главные штатные и внештатные специалисты Министерства здравоохранения Республики Коми;

- врачебные комиссии.

3.2. Цель осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи - обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий. Проводится во всех учреждениях здравоохранения Республики Коми независимо от их ведомственной подчиненности и формы собственности.

3.3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

3.4. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам в сравнении со стандартами оказания медицинской помощи;

- оценка преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи внутри района, города, между муниципальными, ведомственными и республиканскими лечебно-профилактическими учреждениями;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- экспертная оценка обоснованности назначения и соблюдения установленного порядка обеспечения отдельных категорий граждан на льготных условиях лекарственными средствами в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе;

- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

- подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи.

Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи

3.5. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем субъектами ведомственной экспертизы.

В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров и т.д.

3.6. На уровне лечебно-профилактических учреждений контроль качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первый уровень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (второй уровень экспертизы) врачебных комиссий учреждения (третий уровень экспертизы).

3.7. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям Экспертиза проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.) При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

3.8. Экспертному контролю обязательно подлежат

- случаи летальных исходов в лечебном учреждении и вне его,

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений,

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста,

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года,

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности),

- случаи с расхождением диагнозов,

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников,

- случаи запущенных форм онкологических заболеваний, туберкулеза.

Постоянному экспертному контролю подлежат все случаи назначения гражданам лекарств:

- входящих в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в соответствии с нормативно-регламентирующими документами Российской Федерации,

- при одновременном назначении одним врачом пяти и более лекарственных препаратов;

- разрешенных к применению в установленном порядке, но не входящих в стандарты оказания медицинской помощи по основным классам заболеваний, для осуществления аналоговой замены.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

3.9. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 3.9

3.10. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами.

Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который учитывает все особенности данного индивидуального случая.

3.11. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:

- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

- выявляет дефекты и устанавливает их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

3.12. Результаты экспертизы оформляются в форме Акта ведомственной экспертизы качества медицинской помощи согласно Приложению 1.

3.13. Для проведения ведомственной экспертизы применяется Методика экспертной оценки качества медицинской помощи согласно Приложению 5.

3.14. Результаты ведомственной экспертизы качества медицинской помощи ежемесячно анализируются на заседании врачебной комиссии лечебного учреждения. По заключению комиссии руководитель учреждения принимает управленческие решения по устранению причин ненадлежащего качества медицинской помощи.

3.15. Все случаи летальных исходов должны быть рассмотрены на комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) лечебного учреждения.

3.16. Все случаи ошибок прижизненной диагностики по летальным исходам, квалифицированные по 3 категории, все случаи витально опасных осложнений диагностических, хирургических, терапевтических, анестезиологических, реанимационных пособий (ятрогенные осложнения), а также все случаи грубых лечебно-диагностических ошибок при ургентной патологии (хирургической, терапевтической, акушерской или иной) должны быть рассмотрены на заседании лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) лечебного учреждения.

3.17. Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится методом анкетирования пациентов не реже 1 раза в год.

3.18. При оценке работы структурного подразделения, лечебно-профилактического учреждения, а также здравоохранения региона показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности учреждения здравоохранения и состояния здоровья населения.

3.19. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением, учитывается при принятии управленческих решений.

3.20. Результаты ведомственной экспертизы сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. Показатели качества и эффективности медицинской помощи должны быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Раздел 4
Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи

Утратил силу.

Информация об изменениях:

См. текст раздела 4

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава Республики Коми от 12 октября 2011 г. N 10/413/692/о настоящий приказ дополнен приложением 1

Приложение 1

к Положению о контроле качества и

объемов медицинской помощи

на территории Республики Коми

                                       АКТ 

              ведомственной экспертизы качества медицинской помощи

Название ЛПУ:                              Ф.И.О. проводившего экспертизу

Наименование отделения                     Уровень экспертизы

Вид экспертизы (выборочная,

тематическая, целевая и др.)               Дата проведения экспертизы:

N п/п	ФИО больного, год рождения	N и/б, а/к, карты СМП	Диагноз шифр по МКБ-10	оказание мед.пом.		проведено к/д, посещ.	исход заболевания	показатель ПР	Примечания (краткое изложение выявленных дефектов: невыполнение утвержденных федеральных стандартов, порядков оказания медицинской помощи, протоколов, клинических рекомендаций и других документов, определяющих организацию оказания медицинской помощи, другие замечания: по соблюдению прав пациентов, по ведению медицинской документации и пр.)
				начало	конец
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Выводы по результатам экспертизы: _______________________________________

Предложения по принятию управленческих решений: _________________________

Подпись лица, проводившего экспертизу: ________________________________

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава Республики Коми от 12 октября 2011 г. N 10/413/692/о в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

Схема
экспертной оценки качества медицинской помощи

С изменениями и дополнениями от:

12 октября 2011 г.

(расчет показателя результативности при ручной обработке)

Оценка результатов медицинской технологической экспертизы проводится в соответствии с достижением конечного результата медицинской помощи (уровня медицинского стандарта) или показателя результативности (ПР) по 3 позициям:

1. Средних сроков лечения или среднего числа посещений по нозологии

2. Уровня диагностики

3. Уровня лечения.

Для более достоверного анализа используется не менее 30 историй болезней или амбулаторных карт.

Показатель результативности рассчитывается по формуле

                                  УКД + УКЛ

                           ПР= ---------------

                                       2

где ПР - показатель результативности, который включает в себя

УКД - уровень качества диагностики

УКЛ - уровень качества лечения

УСУ - показатель уровня социальной удовлетворенности применяется при условии если в ЛПУ проводится опрос населения с помощью анкетирования, который имеет постоянный характер на определенный промежуток времени (на полгода, год). В вышеуказанной формуле в числителе прибавляется показатель (П) УСУ, в знаменателе 3 (позиции).

В свою очередь вышеуказанные показатели анализируются по следующей схеме

1. УКД - уровень качества диагностики. Полный объем диагностических мероприятий, который включает в себя 4 позиции, каждая из которых принимается за 1,0

1. Анамнез - 1,0 ед.

2. Общий минимум диагностического набора по утвержденной средней длительности лечения по нозологиям в данном ЛПУ - 1,0 ед.

3. Специальные методы исследования для данной средней длительности лечения по нозологии - 1,0 ед.

4. Формулировка диагноза - 1,0 ед.

В свою очередь каждая позиция УКД может оцениваться по трем критериям

а) достаточный - 1,0

б) недостаточный но на исход лечения не повлиял - 0,05 до 0,15

в) недостаточный и повлиял на исход лечения (утяжеление степени тяжести заболевания и удлинение срока лечения) - больше 0,15.

Примечание.

Последний критерий оценки позиции УКД (в) должен оцениваться по шкале Перечня дефектов. Отклонение от 0,05 ед. до 0,15 ед. определяется в % отношении к объему невыполненных диагностических мероприятий.

2. УКЛ - уровень качества лечения. Это полный объем лечебных мероприятий по утвержденным стандартам (протоколы лечения), который включает в себя 3 позиции, каждая из которых принимается за 1,0

1. Базисная терапия (этиологическая) - 1,0

2. Патогенетическая - 1,0

3. Симптоматическая - 1,0. В свою очередь каждая позиция может оцениваться по 3 критериям

а) лечебные мероприятия выполнены в полном объеме - 1,0,

б) выполнены не в полном объеме, но не повлияли на исход лечения - 0,05 до 0,15,

в) выполнены не в полном объеме и повлияли на исход лечения (утяжеление степени тяжести заболевания или удлинение срока лечения) - больше 0,15.

Примечание.

Последний критерий оценки УКЛ (в) должен оцениваться по шкале Перечня дефектов. Отклонение от 0,05 ед. до 0,15 ед. определяется в % отношении к объему невыполненных лечебных мероприятий.

3. УСУ - уровень социальной удовлетворенности - это критерий оценки качества лечения самим пациентом.

При полной удовлетворенности принимается за 1,0, при субъективной неудовлетворенности без влияния на исход лечения - 0,05 ед.

Неудовлетворенность с обоснованной жалобой оценивается по шкале Перечня дефектов.

Пример расчета ПР по УКД и УКЛ.

1. УКД

а) анамнез собран не полностью, но на исход лечения не повлиял = 0,95,

б) диагностический набор выполнен не полностью, но на исход лечения не повлиял = 0,95,

в) формулировка диагноза неполная, но на исход лечения не повлияла = 0,95

                  0,95 + 0,95 + 0,95     2,85

           УКД = -------------------- = ------ 0,95 ед.

                           3              3

2. УКЛ

а) лечебные мероприятия не выполнены в полном объеме, но на исход лечения не повлияли = 0,95

                           УКД 0,95 + УКЛ 0,95

                 ПР = ----------------------- = 0,95 ед.

                                    2

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава Республики Коми от 12 октября 2011 г. N 10/413/692/о в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

Требования,
предъявляемые к лечебно-профилактическим учреждениям, по оформлению медицинской документации

С изменениями и дополнениями от:

12 октября 2011 г.

Медицинская документация должна быть оформлена четко и разборчиво и содержать оперативную информацию в соответствии с общепринятыми требованиями. Каждая запись заверяется подписью лечащего врача с указанием даты осмотра пациента. Оформление документации должно соответствовать следующим требованиям.

История болезни стационарного больного, больного стационара дневного пребывания в стационаре должна содержать

полностью заполненную паспортную часть, где должны быть указаны

- фамилия, имя, отчество полностью,

- дата рождения, адрес место работы (учебы),

- наименование СМО, серия, номер медицинского полиса,

- отметка о наличии аллергии на лекарственные средства, перенесенном гепатите,

- отметка о группе крови и резус-факторе,

- дата и час поступления в ЛПУ (в приемный покой, непосредственно в отделение и под наблюдение лечащего врача),

- диагноз, установленный учреждением, направившим больного в стационар.

Данные осмотра пациента при поступлении в стационар:

- время осмотра,

- жалобы пациента,

- анамнез жизни и заболевания, аллергологический, эпидемиологический анамнез,

- данные объективного (физикального) обследования с оценкой тяжести состояния пациента при поступлении.

Предварительный диагноз при поступлении, план обследования и лечения.

Клинический диагноз в соответствии с международной классификацией болезней (клинический диагноз устанавливается в первые три дня пребывания больного в стационаре).

План ведения больного, сроки осмотра заведующим отделением, консультации специалистов по показаниям, проведение консилиума у тяжелых и неясных в диагностическом плане больных. У тяжелого больного в день поступления в истории болезни заведующим отделением должны быть зафиксированы результаты осмотра с заключением, с предварительным диагнозом, планом обследования и лечения.

Оформление дневников:

- дневник ведения пациентов интенсивное наблюдение в зависимости от тяжести заболевания не реже 1 раза в 3 часа, динамическое наблюдение не реже чем через 6 часов, плановое - 1 раз в день (в зависимости от профиля специализации стационара или отделения согласно нормативным документам Министерства здравоохранения Российской Федерации).

Оформление этапных эпикризов:

- оформляются 1 раз в 10 дней.

Кроме этого, этапные эпикризы оформляются в случаях

- при изменении основного диагноза с обоснованием нового диагноза,

- при проявлении серьезных осложнений основного заболевания, обострения сопутствующих заболеваний,

- при передаче больного другому специалисту и переводе в другое отделение,

- при превышении сроков пребывания больного в стационаре от утвержденной средней длительности лечения по нозологии с обоснованием причины задержки больного.

В истории болезни должны быть оформлены:

- выписной (посмертный) эпикриз с описанием динамики состояния больного, данных обследования, проведенного лечения и его эффективности, рекомендациями по дальнейшему лечению, наблюдению, трудоспособности,

- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции и согласие больного на операцию,

- запись результатов осмотра анестезиологом,

- карта наблюдения больного в отделении интенсивной терапии и реанимации, наркозная карта,

- трансфузионный протокол

- протокол операции,

- протокол паталогоанатомического исследования, паталогоанатомический диагноз.

Правильно оформленные температурные листы, листы назначений и результатов обследования

лист назначений с обязательной ежедневной отметкой о выполнении,

- температурный лист с отметкой двукратного измерения температуры тела,

- лист индивидуального наблюдения для детей в возрасте до 1 года (в том числе лист питания)

- результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально диагностического и т.д.), в соответствии с листом назначений.

Соответствующим образом должны быть оформлены записи (фамилии, даты, подписи)

- обследование на содержание наркотиков и алкоголя,

- о показаниях к гемотрансфузяим,

- о введении наркотических препаратов

- показания к обследованию на ВИЧ,

- о выдаче, продлении листка нетрудоспособности, направлении на КЭК,

- об отказе больного от лечебно-профилактических процедур, операций,

- о нарушении режима,

- заключение консилиума.

История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.

Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть (фамилию, имя, отчество полностью, дату рождения, домашний адрес, место работы, наименование страховой медицинской организации, серию и номер полиса),

- аллергологический анамнез (при наличиии аллергии на медицинские препараты, вызывающие аллергию, должны быть указаны на лицевой стороне амбулаторной карты), эпидемиологический анамнез,

- лист заключительных уточненных диагнозов,

- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации,

- лечебные и профилактические назначения,

- результаты дополнительных исследований,

- лист флюорографических и других целевых осмотров,

- данные о консультациях специалистов

- для диспансерных больных вводные и этапные годичные эпикризы,

- выписки из историй болезни или их копии (в случае стационарного лечения).

В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи

- эпикриз на КЭК, данные осмотра и решения КЭК,

- о направлении на госпитализацию,

- о направлении на санаторно-курортное лечение и т.п.,

- о выписке льготного рецепта,

- клинический диагноз должен быть полным, согласно принятой классификации, с указанием основного и сопутствующего заболевания, их форм, стадий, осложнений,

- о выдаче, продлении и закрытии листка нетрудоспособности больного, N больничного листа.

Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента.

История развития ребенка должна содержать.

Паспортную часть, где указаны

- фамилия, имя, отчество полностью,

- дата рождения,

- домашний адрес,

- наименование страховой медицинской организации,

- номер и серия полиса.

Информацию о дородовых патронажах.

Информацию о новорожденном с указанием

- течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамики раннего неонатального периода,

- данными повторных патронажей (врачебные, сестринские),

- карту профилактических прививок, результаты реакции Манту,

- лист уточненных диагнозов,

- этапные эпикризы с оценкой физического и нервно-психического развития с рекомендациями по питанию, физическому воспитанию, психомоторному развитию,

- результаты лабораторных и других диагностических исследований,

- заключения специалистов, осматривавших ребенка,

- подробный анамнез при заболевании, данные физикального и других исследований, с описанием клинической картины, на основании которой выставлен диагноз и даны соответствующие назначения,

- копии выписок из истории болезни в случае госпитализации ребенка

Карта вызова скорой медицинской помощи должна содержать

- полностью оформленную паспортную часть,

- время приема вызова,

- время передачи вызова фамилию врача или фельдшера, принявшего вызов,

- время выезда и прибытия бригады

- жалобы пациента

- анамнез заболевания,

- объективный статус (признаки значимые для постановки диагноза)

- диагноз,

- оценка транспортабельности,

- назначения,

- сведения о состоянии пациента после оказания медицинской помощи.

В случае необходимости

- время вызова и прибытия специализированной бригады,

- время и обстоятельства получения травмы,

- диагноз, установленный в приемном покое, куда доставлен больной.

Все записи врача или фельдшера скорой помощи должны быть им подписаны и фиксированы во времени.

Карта больного дневного стационара поликлиники должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть карты, с отметкой номера страхового полиса, наименование страховой медицинской организации,

- диагноз направившего учреждения,

- жалобы больного,

- анамнез заболевания,

- данные объективного обследования,

- оценку тяжести состояния больного при поступлении,

- дневник ведения больного, ежедневно с отметкой динамики течения процесса, все записи врача должны быть им подписаны,

- лист назначений с четким написанием лекарственных средств, манипуляций, с обязательной отметкой о выполнении или не выполнении и по какой причине, с подписью медицинской сестры о выполнении и подписью врача о назначении того или иного препарата,

- правильно оформленный температурный лист

- результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с назначениями

- выписной эпикриз с описанием итогового состояния больного, оценкой результата (исхода) заболевания,

- записи об отказе больного от лечебно-профилактических процедур, нарушении режима

- запись о выдаче листа нетрудоспособности и его закрытие,

первым днем лечения в дневном стационаре считается день начала проведения лечебно-профилактических мероприятий, последним - день их окончания.

Медицинские работники обязаны:

- заполнять медико-статистические документы в соответствии с реквизитами, предусмотренными утвержденными формами этих документов. Не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Не допустимы сокращенные записи диагноза и названий лекарственных препаратов. Медицинский документ должен быть разборчивым (легко читаемым) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту.

- Информировать пациентов (например, путем настенной информации) о возможности в случае возникновения у них претензий к качеству лечения обратиться к главному врачу, в СМО или в Фонд (с указанием их адресов и телефонов).