Приложение. Форма анкеты первичного приема лиц без определенного места жительства и занятий

Приложение

к государственному стандарту

"Социальное обслуживание населения

Республики Коми

"Типы учреждений социального

обслуживания и социальные услуги

лицам без определенного

места жительства и занятий"

Форма

АНКЕТА
первичного приема лиц без определенного места жительства и занятий

(отмечать только один вариант, если не указано иное)

1. Ваш пол?

1) мужчина;

2) женщина.

2. Ваш возраст?

_________________.

3. Ваше семейное положение?

1) не был женат (замужем);

2) женат (замужем);

3) разведен (разведена);

4) живем вместе, но не зарегистрированы;

5) вдовец (вдова).

4. Есть ли у Вас дети?

1) нет;

2) да.

5. Если есть, то сколько?

1) один ребенок;

2) двое детей;

3) трое детей;

4) более трех детей.

6. Ваше образование?

1) начальное, неполное среднее;

2) среднее;

3) среднее специальное;

4) неоконченное высшее, высшее.

7. Где Вы работали?

1) промышленность;

2) строительство;

3) торговля, сфера обслуживания;

4) армия;

5) сельское хозяйство;

6) транспорт, связь;

7) наука, образование;

8) нигде не работал.

8. Кем Вы работали?

1) специалист (инженерно-технический);

2) специалист (гуманитарный);

3) квалифицированный рабочий;

4) разнорабочий;

5) рабочий в сельском хозяйстве;

6) военнослужащий;

7) нигде не работал;

8) другое ____________.

9. Считаете ли Вы себя верующим человеком?

1) да;

2) нет.

10. Имеете ли Вы судимости?

1) да;

2) нет.

11. Если да, то укажите общее количество лет, проведенных в местах лишения свободы.

1) от 1 года до 3 лет;

2) от 3 лет до 5 лет;

3) от 5 лет до 10 лет;

4) от 10 лет и свыше 10 лет.

12. Из какого населенного пункта (города, области, страны, республики) Вы приехали?

_______________________

13. Как давно Вы ведете бездомный образ жизни?

1) до 1 года;

2) от 1 года до 3 лет;

3) от 3 лет до 5 лет;

4) от 5 лет и свыше 5 лет.

14. Что явилось причиной Вашего бездомного образа жизни?

1) утрата средств к существованию;

2) отсутствие постоянного места работы;

3) возвращение из мест заключения;

4) болезнь;

5) квартирные махинации;

6) недружелюбные отношения с родственниками, конфликт в семье;

7) смерть близких родственников;

8) стремление к вольной жизни;

9) другое _________________.

15. Что Вас больше всего тревожит в настоящее время? (не более 5 ответов)

1) болезнь;

2) отсутствие продуктов питания;

3) страх перед завтрашним днем;

4) отсутствие документов и прописки;

5) необходимость добраться до дома;

6) недоступность медицинского обслуживания;

7) устройство в дом-интернат;

8) невозможность получить постоянную работу;

9) правовая незащищенность;

10) гигиеническое состояние тела;

11) мысли об окончании жизни;

12) отсутствие общественно полезного дела;

13) сложность человеческих отношений и общения;

14) одиночество, отсутствие родственных связей;

15) другое ______________.

16. Какие у Вас сложились отношения с другими бездомными?

1) нас связывают взаимопонимание и взаимопомощь;

2) стараемся не вступать в конфликты друг с другом;

3) не замечаем друг друга, не общаемся между собой;

4) наши отношения можно назвать конфликтными;

5) другое ___________.

17. Проживая без крыши над головой, Вы предпочитаете?

1) быть одному;

2) собираться по 2-3 человека;

3) собираться большой группой.

18. Какие меры Вы предпринимали для определения на жительство?

1) обращался в органы милиции;

2) обращался в органы социальной защиты;

3) хотел вернуться на прежнее место жительства;

4) обращался к своим родственникам и знакомым;

5) никуда не обращался;

6) другое ____________.

19. Вы пытались искать работу?

1) да;

2) нет.

20. Если да, то какие меры Вы предпринимали, чтобы найти постоянную работу?

1) обращался на биржу труда;

2) обращался в органы социальной защиты;

3) обращался по прежнему месту работы.

21. Ваши планы на будущее? (не более 3 ответов)

1) обращусь на биржу труда;

2) обращусь за помощью в органы милиции;

3) обращусь в органы социальной защиты;

4) вернусь домой, в семью;

5) постараюсь устроиться в дом-интернат;

6) постараюсь найти работу;

7) постараюсь найти жилье;

8) ничего не буду делать, мне привычно так жить;

9) не знаю, не думал;

10) другое ________________.

22. Находились ли Вы раньше в специальных учреждениях?

1) в приемнике-распределителе;

2) отбывал срок заключения;

3) жил в специальном интернате;

4) пребывал в ночлежном доме (ночлежке);

5) другое ________.

23. Если находились в специальном интернате или ночлежке, то почему покинули их?

1) плохое отношение персонала;

2) плохие отношения с проживающими;

3) хотел встретиться с друзьями;

4) окончился срок пребывания;

5) стало скучно;

6) хотелось свободы;

7) другое __________.

24. Чем бы Вы хотели заниматься для того, чтобы отвлечься от повседневной жизни, Ваши увлечения?

1) вышивать или шить;

2) работы по дереву;

3) работы по железу;

4) пение;

5) художественная самодеятельность;

6) чтение книг и газет;

7) рыбачить, собирать грибы;

8) работать на земле;

9) писать стихи;

10) никакого;

11) другое _____________.

25. Отметьте, какой вид социальных услуг Вам жизненно необходим (на каждый из вариантов не более 3-4 ответов)

Вариант А:

1) материальная помощь в виде продуктов питания;

2) материальная помощь в виде одежды;

3) материальная помощь в виде обуви;

4) предоставление места в доме-интернате;

5) содействие социальной и трудовой реабилитации;

6) другое ___________.

Вариант Б:

1) медицинская помощь;

2) психологическая и психотерапевтическая помощь;

3) юридическая помощь;

4) социально-консультативная помощь;

5) консультация геронтолога (специалиста по работе с людьми пожилого возраста);

6) предоставление временного ночлега;

7) другое ___________.