Приложение 6. Направление на получение (изготовление) средства реабилитации, его ремонт или замену

Приложение 6

к Порядку и условиям обеспечения

средствами реабилитации, их

ремонта или замены для лиц, не

являющихся инвалидами и нуждающихся

в средствах реабилитации по

медицинским показаниям

Бланк территориального органа

Агентства Республики Коми

по социальному развитию

                            Направление N ___

     Гр. ________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество направляемого)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

направляется в __________________________________________________________

                   (наименование исполнителя, адрес местонахождения)

для изготовления ________________________________________________________

                        (наименование, вид средства реабилитации)

для получения ___________________________________________________________

для ремонта _____________________________________________________________

для замены ______________________________________________________________

Подпись ответственного лица

территориального органа

Агентства Республики Коми

по социальному развитию _______________ _________________________________

                                              (расшифровка подписи)

М.П.                                                                    "