Приложение 7. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение 7

к приказу МО и ВШ РК

от 9 марта 2007 г. N 65

                            Анкета гражданина,

           желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

                   ___________________________________

                             (номер анкеты)

_________________________________________________________________________

               (наименование органа опеки и попечительства)

                      Дата регистрации (заполнения)

           ____________________________________________________

                           (число, месяц, год)

                Сведения о гражданине (на дату заполнения)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Пол муж ___ жен ____.

Дата рождения ___________________________________________________________

                       (число, месяц, год рождения)

Гражданство _________________________ Семейное положение ________________

Место рождения __________________________________________________________

                      (республика, край, область, населенный пункт)

Домашний адрес __________________________________________________________

Номер контактного телефона (факс), e-mail _______________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                               (вид документа)

Серия ___________ Номер _________________ Выдан _________________________

                                                      (кем и когда)

Заключение  о  возможности  быть  усыновителем,  опекуном  (попечителем),

приемным родителем подготовлено:

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

Дата ______________________________ Номер _______________________________

Совместно с супругом да ___ нет ____

Количество детей, которых гражданин желал бы принять в семью ____________

Информация о ребенке  (детях),  которого  гражданин  желал  бы  усыновить

(удочерить),  принять  под  опеку  (попечительство),  в  приемную   семью

(нужное подчеркнуть)

Пол муж ___ жен ___. Возраст от _______ до _______ лет

Состояние здоровья ______________________________________________________

Внешность: цвет глаз ________________________ цвет волос ________________

Иные пожелания __________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка  на  воспитание  в

семью ___________________________________________________________________

"____" _______________ 20___ г.

_______________________________

подпись гражданина

Информация о направлениях, выдаваемых гражданину и  принятом  им  решении

(заполняется органами опеки и попечительства)

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Наименование учреждения _________________________________________________

Дата выдачи направления _________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения

с указанием причин отказа

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Наименование учреждения _________________________________________________

Дата выдачи направления _________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения

с указанием причин отказа

_________________________________________________________________________

           Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Дата  подачи  документов  в  суд  при  усыновлении,  в  орган   опеки   и

попечительства при оформлении опеки (попечительства),  создании  приемной

семьи

"____" ___________ 20   г.

Реквизиты документов о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание

в семью (решение  суда,  постановление  органа  местного  самоуправления,

договор о создании приемной семьи)

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа, вынесшего решение)

"____" ___________ 20   г.

Причина прекращения учета сведений о гражданине _________________________

Дата прекращения с# учета _______________________________________________