Приложение 2. Анкета ребенка

Приложение 2

к приказу МО и ВШ РК

от 9 марта 2007 г. N 65

                              Анкета ребенка

               (заполняется органом опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                      (орган опеки и попечительства)

             _______________________________________________

                              (номер анкеты)

Дата заполнения _________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

Дата первичной регистрации_) ____________________________________________

Сведения о ребенке* _____________________________________________________

(на дату заполнения)             (фамилия, имя, отчество)

Пол _________________________ Дата рождения _____________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

                   (субъект Российской Федерации, населенный пункт)

Приметы _________________________________________________________________

                         (цвет глаз, цвет волос, и др.)

Особенности характера ___________________________________________________

                                (общительный, замкнутый и др.)

Этническое происхождение ________________________________________________

Место нахождение (жительства) ___________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья _____________________________

Дата проведения обследования ____________________________________________

Физическое развитие _____________________________________________________

                                    (рост, вес и др.)

Умственное развитие _____________________________________________________

Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________ Гражданство _________________________

Принадлежность к определенной религии и культуре ________________________

(при возможности указать)

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                        (при наличии документального подтверждения)

------------------------------

* На основании свидетельства о рождении номер ________ серия

_________ дата выдачи _______________

Отец ____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата  рождения __________________ Гражданство ___________________________

              (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре ________________________

                                                (при возможности указать)

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                        (при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения место жительства и (или) место

_________________________________________________________________________

       нахождения, состояние здоровья (при наличии документального

_________________________________________________________________________

                              подтверждения)

Другие совершеннолетние родственники ____________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства и (или)

_________________________________________________________________________

     пребывания, реквизиты документов, подтверждающих отказ указанных

_________________________________________________________________________

        родственников принять ребенка на воспитание в свои семьи)

Причины отсутствия родительского попечения ______________________________

_________________________________________________________________________

(акт о подкидывании ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей),

_________________________________________________________________________

     решение суда о лишении родителя, (родителей) родительских прав,

_________________________________________________________________________

 письменное согласие родителя (родителей) на усыновление, др. документы,

_________________________________________________________________________

 устанавливающие основания для передачи ребенка на воспитание в семью, их

_________________________________________________________________________

                                реквизиты)

Возможная форма устройства ребенка ______________________________________

Информация о мерах,  предпринятых  органами  опеки  и  попечительства  по

устройству и оказанию содействия в устройстве  ребенка  на  воспитание  в

семьи граждан Российской Федерации, постоянно проживающих  на  территории

Российской Федерации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная  информация ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись работника органа опеки

и попечительства и ее расшифровка

М.П.

К анкете ребенка прилагается фотография