Приложение 2. Реестр граждан, воспользовавшихся мерами социальной поддержки по изготовлению и ремонту зубных протезов

Приложение 2
к порядку предоставления мер
социальной поддержки по изготовлению
и ремонту зубных протезов
некоторым категориям граждан

Реестр
граждан, воспользовавшихся мерами социальной поддержки по изготовлению и ремонту зубных протезов
за _____________________ 20____ г.

N п/п	Ф.И.О.	Паспортные данные	Серия, номер, дата выдачи справки об инвалидности, удостоверения инвалида ВОВ, участника ВОВ, бывшего несовершеннолетнего узника фашистских концлагерей	Стоимость услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов (в руб.)	Сумма к возмещению (в руб.)
1.
ВСЕГО:

Сумма, предъявленная к возмещению затрат       _______________________________ руб.

                                                         (сумма прописью)

Руководитель Учреждения здравоохранения        ______________   _____________________

                                                 (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер Учреждения здравоохранения   ______________   _____________________

                                                 (подпись)      (расшифровка подписи)

"_____" ________________ 20____ г.

Печать Учреждения здравоохранения

Согласовано

Директор государственного бюджетного учреждения

Республики Коми "Центр по предоставлению государственных

услуг в сфере социальной защиты населения города Вуктыла" ____________  ____________

                                                           (подпись)   (расшифровка

                                                                            подписи)

"_____" ________________ 20____ г.