Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 20 февраля 2018 г. - Указ Главы Республики Коми от 9 февраля 2018 г. N 7

См. предыдущую редакцию

Приложение 1

к Правилам обращения лиц,

замещавших должности

государственной гражданской

службы Республики Коми,

за пенсией за выслугу лет,

назначения пенсии за выслугу лет

и изменения ее размера, выплаты

пенсии за выслугу лет, ее

приостановления, возобновления,

прекращения и восстановления

С изменениями и дополнениями от:

20 мая 2009 г., 11 марта, 12 ноября 2015 г., 28 января, 29 декабря 2016 г., 9 февраля 2018 г.

                                               Руководителю Администрации

                                                    Главы Республики Коми

                                _________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                от ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование должности заявителя на день

                                увольнения, наименование государственного

                                         органа, из которого он уволился)

                                домашний адрес __________________________

                                ________________________________________,

                                телефон ________________________________.

                                Паспорт серия _________ N ______________,

                                кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

     В  соответствии  с Законом Республики Коми "О пенсионном обеспечении

лиц,  замещавших  должности государственной гражданской службы Республики

Коми"  прошу  назначить  мне  пенсию  за  выслугу лет (в новом размере) к

страховой  пенсии  по старости (инвалидности), назначенной в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации о страховых пенсиях (досрочно

оформленной  в  соответствии  с Законом Российской Федерации "О занятости

населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

     Страховую пенсию ___________________________________________________

                                        (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

             (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

     При  наступлении  обстоятельств,  влекущих  за собой приостановление

или  прекращение  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет,  а также влияющих на

размер    пенсии    за   выслугу  лет  и  порядок  ее  выплаты,  обязуюсь

безотлагательно  сообщить  об  этом  в  государственный  орган, в котором

ведется мое дело о пенсии за выслугу лет.

     В  случае  переплаты  пенсии  за  выслугу  лет  обязуюсь  возвратить

переплаченную сумму.

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Сообщаю,  что  все  представленные мною персональные данные являются

полными  и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а) представить

соответствующие документы.

     На  основании  Федерального  закона  от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных" настоящим я разрешаю Администрации Главы Республики

Коми    (г. Сыктывкар,   ул. Коммунистическая,  9),  Министерству  труда,

занятости    и    социальной    защиты   Республики  Коми  (г. Сыктывкар,

ул. Интернациональная, 174), и

_________________________________________________________________________

             (наименование и адрес государственного органа)

запрашивать у третьих лиц  (организаций,  государственных  органов и др.)

дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне  пенсии

за выслугу лет.

     Я  согласен(на),  что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя,   отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  другая

информация     будут    обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том  числе передаваться государственным

органам    как   с  применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их

применения,  с  целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет

и  ее  выплате  в  соответствии  с  Законом Республики Коми "О пенсионном

обеспечении лиц, замещавших  должности государственной гражданской службы

Республики Коми" сроком до минования надобности.

     К заявлению приложены:

     1) копия паспорта;

     2)    копии   трудовой  книжки,  военного  билета,  справок  и  иных

документов,  подтверждающих  стаж  гражданской  службы  Республики  Коми,

дающий право на назначение пенсии за выслугу лет;

     3)    копия    справки  территориального  органа  Пенсионного  фонда

Российской  Федерации,  выплачивающего  страховую  пенсию,  о  назначении

(досрочном  оформлении)  страховой  пенсии  по  старости (инвалидности) с

указанием  федерального  закона,  в  соответствии с которым она назначена

(досрочно  оформлена),  даты  ее  назначения  (досрочного  оформления)  и

срока, на который назначена страховая пенсия;

     4)    копия   страхового  свидетельства  обязательного   пенсионного

страхования,    содержащего   страховой  номер  индивидуального  лицевого

счета.

     С  условиями,  правилами  и  сроками  выплаты  пенсии за выслугу лет

ознакомлен(а).

"___" ____________ _____ г. _____________________

                             (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ____________ _____ г.

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного

                        регистрировать заявления)

Штамп

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление гр. _________________________________________ о назначении

пенсии за выслугу лет принято ___________________________________________

                                (наименование государственного органа)

________________.

(дата принятия)

     К  заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о

назначении пенсии за выслугу лет, на ____ листах.

     Для  принятия  решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо

дополнительно представить: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного

                       регистрировать заявления)