Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

                              Юридический отдел Администрации МОГО "Ухта#

                              От

                              ___________________________________________

                                           (Ф.И.О. звыскателя#)

                              ___________________________________________

                              Адрес проживания __________________________

                              ___________________________________________

                              Контактные телефоны _______________________

                              ___________________________________________

                             Заявление

На основании решения ______________________________________________

                                    (наименование судебного органа)

_________________________________________________________________________

от "____" ___________ 200___ г. по делу N _______________________________

прошу в мою пользу взыскать с ___________________________________________

                                       (наименование учреждения)

_________________________________________________________________________

в размере _______________________________________________________________

                            (сумма цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

И перечислять на ________________________________________________________

                            (указать банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. Оригинал исполнительного листа _________________________________

2. Заверенная копия судебного акта ________________________________

___________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

___________________________________________________________________

"___" _____________ 200__ г.                  ___________________________

                                                        (подпись)