Приложение. Анкета кандидата на включение в резерв управленческих кадров Республики Коми

Приложение

к Положению о конкурсе на

включение в резерв

управленческих кадров

Республики Коми

                                                            /-----------\

                                                            |   Место   |

   Анкета кандидата на включение в резерв управленческих    |    для    |

                   кадров Республики Коми                   |фотографии |

                                                            |           |

                                                            \-----------/

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________________.

2. Изменение

Ф.И.О.: ________________________________________________________________.

          (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой

                                 причине)

3. Гражданство: ________________________________________________________.

               (если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если

                    имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий:

_________________________________________________________________________

                      (номер, серия, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

5. Дата рождения:
	число		месяц		год

6. Место рождения:

________________________________________________________________________.

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

индекс _________________________________________________________________,

республика (край, область) _____________________________________________,

район __________________________________________________________________,

населенный пункт _______________________________________________________,

                             (город, село, поселок и др.)

улица _____________ дом ___________ корп. _________ квартира ___________.

8. Контактная информация (телефоны домашний, рабочий, сотовый, e-mail)

________________________________________________________________________.

9. Семейное положение:

женат (замужем)

холост (не заму- жем)

вдовец (вдова)

разведен (разведена)

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге

________________________________________________________________________.

 (фамилия имя отчество дата и место рождения место работы и замещаемая

                             должность)#

10. Наличие детей

да

нет

Если "да", укажите

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность:

________________________________________________________________________.

              (не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык

________________________________________________________________________.

12.2. Языки народов Российской Федерации

________________________________________________________________________.

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

________________________________________________________________________.

15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое		второе		третье
Даты начала и окончания обучения	начало ___________ (месяц, год)	окончание __________ (месяц, год)	начало __________ (месяц, год)	окончание _________ (месяц, год)	начало _________ (месяц, год)	окончание _________ (месяц год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее профессиональнее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя# заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
* Код профиля образования

Если есть: Ученое звание _______________________________________________________ Ученая степень ______________________________________________________ Научные труды (сколько и в каких областях) _______________________________ Изобретения (сколько и в каких областях) _________________________________

-----------------------------

* Код профиля образования:

1 - технический, технологический

2 - экономический

3 - юридический

4 - управленческий

5 - гуманитарный

6 - естественно-научный

7 - военный

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I		II		III
Даты начала и окончания обучения	начало ___________ (число,	окончание __________ месяц, год)	начало ___________ (число,	окончание __________ месяц, год)	начало ___________ (число,	окончание __________ месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

17. Участие в общественных организациях:

(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

18. Место работы в настоящее время:

________________________________________________________________________.

18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

____________________________________________ с _________ г.

18.2. Количество подчиненных: ___________________ человек.

19.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (заполняется

согласно Приложению).

20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское

звание, специальное звание:

________________________________________________________________________.

21. Были ли Вы судимы, когда и за что __________________________________.

22. Допуск  к  государственный#  тайне,  оформленный  за  период  работы,

службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) ___________________

________________________________________________________________________.

23. Государственные и ведомственные  награды,  знаки  отличия,  иные виды

поощрений ______________________________________________________________.

24. Индивидуальный  план  управленческого  и  профессионального  развития

(указать на необходимость получения дополнительных знаний в  определенной

сфере):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

25.  Отзыв,   характеризующий  профессиональные  и   личностные  качества

кандидата

Фамилия, имя, отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров Республики Коми.      На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

Дата заполнения "____" ___________ 200___ г.    Личная подпись __________