Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Республики Коми

от 26 августа 2010 г. N 275

"Приложение

к Правилам финансирования расходов

на реализацию Федерального закона

"О погребении и похоронном деле"

                                                                Директору

                                            государственного учреждения -

                                                 центра по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                            от __________________________

                                                    Ф.И.О. заявителя

                                            ____________________________,

                                                     дата рождения

                                            проживающего(ей) ____________

                                            _____________________________

                                             (сведения из паспорта либо

                                             свидетельства о регистрации)

                                            ____________________________,

                                            паспорт: серия ___ номер ____

                                            ____________________________.

                                                     выдан кем, когда

                                            Телефон _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с Федеральным законом от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О

погребении  и  похоронном  деле"  прошу мне, как лицу, взявшему  на  себя

обязанность осуществить погребение умершего(ей)

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения умершего(ей)

который(ая):

- не   подлежал(а)   обязательному   социальному   страхованию  на случай

временной нетрудоспособности  и  в связи с материнством на день смерти  и

не являлся(лась)  пенсионером;

- являлся(лась)   мертворожденным   ребенком   по   истечении   196  дней

беременности,

                          (отметить нужный пункт знаком "V")

и на день смерти проживал(а) по адресу:

________________________________________________________________________,

  (в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности

                        указать адрес родителей)

перечислить социальное пособие на погребение в размере __________ рублей:

_________________________________________________________________________

      (через отделение сберегательного банка, почтовым переводом,

                            через кассу центра)

________________________________________________________________________.

  (указать лицевой счет либо адрес, куда следует перечислять социальное

                     пособие на погребение)

     Предупрежден(а) об ответственности за  представление   недостоверных

сведений. Против  проверки  представленных  сведений  и   возврата  сумм,

выплаченных вследствие подачи мной недостоверных сведений, не возражаю.

____________                                      _______________________

   дата                                               подпись заявителя

Документы приняты под N ______                    Специалист центра

____________                                      _______________________

   (дата)                                          (подпись, расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

     Заполняется специалистом центра.

     Сведения. Представленные  заявителем  об  умершем(ей),  проверены по

базам  данных,  имеющимся  в  распоряжении  центра.  Подтверждаю,  что  в

указанных базах данных умерший(ая)  не  числится  в  качестве  получателя

пенсии.

                                           __________ _________________

                                              дата          подпись

".