Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Республики Коми от 29 сентября 2017 г. N 67-РЗ приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону Республики Коми

"О выборах и референдумах

в Республике Коми"

С изменениями и дополнениями от:

7 декабря 2011 г., 5 мая 2014 г., 27 апреля 2015 г., 29 сентября 2017 г.

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы членов ___________________________________________________________

               (наименование выборного органа местного самоуправления)*

                  "____" ______________________ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

                наименования избирательного объединения)

кандидата в члены по ____________________________________________________

                       (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ___________________, работающего ____________________________

              (дата рождения)

________________________________________________________________________,

           (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименования субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства**	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства**, серия и номер паспорта или документа,

заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования

    или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

                    подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                       Специальный

                                       избирательный счет N _____________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

------------------------------

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

** Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номеров дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.