Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по присвоению звания "Ветеран труда"

                                      Государственное учреждение

                                      Республики Коми "Центр по

                                      предоставлению государственных

                                      услуг в сфере социальной защиты

                                      по _______________________________"

                                            (наименование города, района)

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                                     (фамилия)

                                      __________________________________,

                                               (имя, отчество)

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      тел.: __________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающий(ая) по адресу:  _____________________________________________

________________________________________________________________________,

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия __________ N ______________ выдан ________________________________,

                                                (когда, кем)

прошу присвоить  мне  звание "Ветеран труда"   на   основании   следующих

документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

"__" ______ 20___ г.                     Подпись заявителя ______________

Регистрация заявления ________           Подпись специалиста ____________