Приложение N 5. Образец письменного согласия субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по присвоению звания "Ветеран труда"

                      ОБРАЗЕЦ ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ

   субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________,

зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

Паспорт серия: _________ N _____ выдан __________________________________

                                             (когда и кем выдан)

сообщаю,  что  все предоставленные   мною  персональные  данные  являются

полными  и  точными  и для  их  подтверждения  я  должен(а)  предоставить

соответствующие документы.

     Кроме  того,  на  основании  Федерального  закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ    "О  персональных  данных",  настоящим  я  разрешаю  Агентству

Республики  Коми   по    социальному  развитию, расположенному по адресу:

г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174,  и  государственному учреждению

Республики  Коми - центру по предоставлению государственных услуг в сфере

социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

                  (название города, района и адрес центра)

запрашивать  у  третьих  лиц   (организаций,    территориальных   органов

федеральных органов исполнительной власти и др.) дополнительные сведения.

     Я  согласен(-на),    что  мои  персональные  данные,  в  том  числе:

фамилия,  имя,  отчество, год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,

семейное,  социальное,  имущественное  положение, образование, профессия,

доходы,    другая    информация    будут    обрабатываться,    храниться,

комплектоваться,  учитываться,  использоваться,  в том числе передаваться

(территориальным   органам  федеральных  органов  исполнительной  власти,

органам    исполнительной    власти  Республики  Коми,  органам  местного

самоуправления    и   другим  организациям)  как  с  применением  средств

автоматизации,  так  и  без  их  применения  с  целью  принятия решения о

предоставлении    государственной    социальной  помощи,  мер  социальной

поддержки и всех социальных услуг сроком до минования надобности

____________________ 20___ года.

(или указать срок)

     С условиями, правилами и сроками предоставления ознакомлен(-а).

     Заявление заполнено согласно доверенности от "__" ________ 20__ г.

_______________                                             _____________

     (дата)                                                   Подпись

Заявление принял (подпись, ФИО специалиста, дата принятия):

________________________________________________________________________.