Приложение N 8. Заявление

Приложение N 8

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате ежемесячной

денежной выплаты за особые заслуги

перед Республикой Коми отдельным

категориям граждан

                                                                Директору

                                              государственного учреждения

                                              Республики Коми - центра по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                         (далее - центр по предоставлению

                                                   государственных услуг)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                                Ф.И.О. заявителя,

                                     дата рождения _____________________,

                                     проживающего(ей)

                                     ___________________________________,

                                           (сведения из паспорта либо

                                             свидетельства по месту

                                       регистрации по месту жительства)

                                     паспорт: серия ______ номер ________

                                                        выдан кем, когда,

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  связи  с  прекращением  работы  по  трудовым договорам, работы по

договорам       гражданско-правового    характера,    предпринимательской

деятельности с "___" ______ 20__ г. прошу возобновить выплату ежемесячной

денежной выплаты за особые заслуги перед Республикой Коми в  соответствии

с Законом Республики Коми "О   ежемесячной  денежной  выплате  за  особые

заслуги перед Республикой Коми отдельным категориям граждан".

     Прилагаю  следующие  документы, подтверждающие прекращение работы по

трудовым  договорам,  работы по договорам гражданско-правового характера,

предпринимательской деятельности:

     1. ________________________________________________________________,

     2. ________________________________________________________________,

     3. ________________________________________________________________.

_________                                            ____________________

  Дата                                                подпись заявителя

Заявление зарегистрировано N __________ Дата ___________

Специалист центра по                     ________________________________

предоставлению государственных услуг         (подпись, расшифровка)

                                         ________________________________

                                                     (дата)