Приложение N 3. Заявление об установлении ежемесячной денежной выплаты за особые заслуги перед Республикой Коми

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате ежемесячной

денежной выплаты за особые заслуги

перед Республикой Коми отдельным

категориям граждан

                                                                Директору

                                              государственного учреждения

                                              Республики Коми - центра по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                         (далее - центр по предоставлению

                                                   государственных услуг)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                                Ф.И.О. заявителя,

                                     дата рождения _____________________,

                                     проживающего(ей)

                                     ___________________________________,

                                           (сведения из паспорта либо

                                             свидетельства по месту

                                       регистрации по месту жительства)

                                     паспорт: серия ______ номер ________

                                                        выдан кем, когда,

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом  Республики Коми "О ежемесячной денежной

выплате  за  особые  заслуги  перед Республикой Коми отдельным категориям

граждан" прошу мне, как лицу, имеющему звание

________________________________________________________________________,

награжденному орденами __________________________________________________

________________________________________________________________________,

установить   ежемесячную   денежную  выплату   за  особые  заслуги  перед

Республикой Коми

и перечислять ___________________________________________________________

               (через отделение сберегательного банка, почтовым

               переводом, через кассу органа социальной защиты населения)

_________________________________________________________________________

   (указать лицевой счет либо адрес, куда следует перечислять

                 ежемесячную денежную выплату)

     Не  работаю, (не  занимаюсь индивидуальной трудовой деятельностью) с

___________________ (указать дату прекращения работы).

     О   поступлении   на   работу,   занятии   индивидуальной   трудовой

деятельностью обязуюсь сообщить в центр по предоставлению государственных

услуг в 3-дневный срок.

_____________                                         ___________________

     Дата                                              подпись заявителя

Заявление зарегистрировано N _____ Дата _______________

Специалист центра                        ________________________________

по предоставлению государственных услуг      (подпись, расшифровка)

                                         ________________________________

                                                      (дата)

Расписка в получении заявления __________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

Зарегистрировано N _________ Дата ______________

Специалист центра по                     ________________________________

предоставлению государственных услуг         (подпись, расшифровка)