Приложение N 6. Акт приема-передачи документов на предоставление государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной выплаты за особые заслуги перед Республикой Коми отдельным категориям граждан в соответствии с Законом Республики Коми от 18 ноября 2008 г. N 112-РЗ "О ежемесячной денежной выплате за особые заслуги перед Республикой Коми отдельным категориям граждан"

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате ежемесячной

денежной выплаты за особые заслуги

перед Республикой Коми отдельным

категориям граждан

                     АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

   документов на предоставление государственной услуги

   по назначению и выплате ежемесячной денежной выплаты

         за особые заслуги перед Республикой Коми

      отдельным категориям граждан в соответствии с

   Законом Республики Коми от 18 ноября 2008 г. N 112-РЗ

      "О ежемесячной денежной выплате за особые заслуги

     перед Республикой Коми отдельным категориям граждан"

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество специалиста по социальной работе

_________________________________________________________________________

     название населенного пункта, где он осуществляет прием документов

ПЕРЕДАЕТ, а

     государственное  учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению

государственных услуг в сфере социальной защиты населения города (района)

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество, должность специалиста центра

             по предоставлению государственных услуг

ПРИНИМАЕТ

следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя

Заявление от "____" _____________ 20___ г.	на ____ л.
Копия паспорта	на ____ л.
Справка о виде получаемой пенсии	на ____ л.
Документы, подтверждающие награждение (указать какие именно): 1. 2. 3. 4.	на ____ л.
Справка о неполучении дополнительного материального обеспечения в соответствии с Федеральным законом "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией"	на ____ л.
Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе пенсионного страхования	на ____ л.

Передающая сторона                      Принимающая сторона

__________________________              ________________________

"__" ______________ 20__ г.             "___" ___________ 20___ г.

2. ______________________________________________________________________

                фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя

Заявление от "__" _____________ 20___ г.	на __ л.
Копия паспорта	на __ л.
Справка о виде получаемой пенсии	на __ л.
Документы, подтверждающие награждение (указать какие именно): 1. 2. 3. 4.	на __ л.
Справка о неполучении дополнительного материального обеспечения в соответствии с Федеральным законом "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией"	на __ л.
Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе пенсионного страхования	на __ л.

Передающая сторона                      Принимающая сторона

__________________________              ________________________

"__" ______________ 20__ г.             "___" ___________ 20___ г.

3. ______________________________________________________________________

                фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя

Заявление от "___" ____________ 20__ г.	на ___ л.
Копия паспорта	на ___ л.
Справка о виде получаемой пенсии	на ___ л.
Документы, подтверждающие награждение (указать какие именно): 1. 2. 3. 4.	на ___ л.
Справка о неполучении дополнительного материального обеспечения в соответствии с Федеральным законом "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией"	на ___ л.
Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе пенсионного страхования	на ___ л.

Передающая сторона                      Принимающая сторона

__________________________              ________________________

"__" ______________ 20__ г.             "___" ___________ 20___ г.